腰椎穿刺术.doc

腰椎穿刺术 一， 相关知识点 1. 腰椎解剖 腰椎椎体、椎管结构；穿刺进针依次经过：皮肤、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下间隙、蛛网膜、蛛网膜下腔。 成人脊髓止于L1-2，儿童止于L2-3，故穿刺部位可为L2-3、L3-4、L4-L5、L5-S1，双侧髂嵴最高点连线与后正中线交会处即为L3-4椎间隙。脊髓圆锥之后为终丝和马尾神经根，在此节段脊髓损害可出现会阴部、股部、小腿的根性疼痛、感觉障碍以及下肢的下运动神经元瘫痪。 2. 脑脊液 由脑室脉络丛产生，在脑室、脑池、蛛网膜下腔循环，成人总量约130ml。 二， 操作目的、适应症 1. 化验协助诊断：中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、脑膜瘤、中枢神经系统白血病等； 2. 蛛网膜下腔出血脑脊液置换，鞘内注射化疗药物、抗生素，注入放射性核素行脑脊髓扫描检查； 3. 动态观察脑脊液变化判断病情、指导治疗； 4. 脑脊液压力测量，脑脊液动力学检查了解脊髓腔、静脉窦通畅情况。 三，禁忌症 1. 颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，尤其是怀疑后颅窝占位性病变； 2. 穿刺部位有感染灶或开放性损伤； 3. 明显出血倾向的患者； 4. 休克、衰竭、濒危状态，难以耐受操作者。 四，操作前准备 1. 核对患者信息，确认病情，明确适应症、禁忌症（头颅CT/MRI，眼底检查，躁动者需先镇静，必要时建立静脉通道，备用甘露醇）； 2. 沟通、签署知情同意书（告知操作目的及必要性，可能发生的并发症）； 3. 准备所需物品（消毒物品、洞巾、手套、敷料、胶布、利多卡因注射液、局麻用5ml注射器、腰穿针、测压管、化验试管），戴帽子、口罩、洗手； 五，操作步骤 1. 摆好体位，确定穿刺点； 体位：患者左侧卧位，靠近床沿，背部与床面垂直，曲颈抱膝、打开椎间隙；肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取坐位。 穿刺点选择：双侧髂嵴最高点连线与后正中线交点，即L3-4椎间隙，可向上或向下一个间隙。穿刺部位充分暴露、做标记。 2. 穿刺步骤； 1）以穿刺点为中心，自内向外消毒皮肤，消毒范围直径至少15cm，至少消毒2遍； 2）检查穿刺包有效期，打开穿刺包，核对物品是否齐全，穿刺针是否通畅； 3）戴手套； 4）铺洞巾； 5）局部麻醉：抽取2%利多卡因注射液2ml，由穿刺点皮肤至各层韧带浸润麻醉，边进针边回抽，无血液、脑脊液方可推注麻药； 6）穿刺：左手固定穿刺皮肤，右手持穿刺针沿棘突方向缓慢刺入（穿刺针垂直背部，针尾略向患者足侧偏斜、约30-45度），成人进针约4-6cm，儿童2-4cm。穿刺针穿透黄韧带、硬脊膜，到达蛛网膜下腔。将针芯缓慢抽出，观察有脑脊液流出后插入针芯。进针过程中若针尖遇到骨质，应将针退至皮下，待纠正角度后再进行穿刺。如观察无脑脊液流出，可插入针芯后再缓慢推进，也可轻轻旋转穿刺针，或注射1ml空气。 7）测压：术者固定穿刺针，嘱患者缓慢伸展头颈及下肢，充分放松，拔出针芯、接上测压管，测量脑脊液压力。正常成人侧卧位压力为70-180mmH2O或40-50滴/分，大于200mmH2O提示颅压增高，见于颅内占位、外伤、感染、蛛网膜下腔出血及患者紧张等。压力减低见于脑脊液循环受阻或穿刺针头仅有部分在蛛网膜下腔。 8）动力学检查：压腹试验、压颈试验，了解有无椎管阻塞。 9）留标本送检：无菌置管收集脑脊液2-5ml，分送常规、生化、细胞、病原等检查（第1管不适用于常规及细胞学检查，可行细菌学检查，第2管可行生化检查，第3管可做常规和细胞学检查，第4管可行梅毒抗体、细菌或病毒PCR检测、墨汁染色等）； 10）脑脊液采集完毕，插入针芯，拔出穿刺针，穿刺点稍加压止血，消毒后以纱布覆盖，胶布固定； 11）穿刺过程中询问患者有无不适，注意生命体征，穿刺完毕，嘱患者去枕平卧4-6小时，观察术后反应、并发症及穿刺点有无渗血、渗液。 六，并发症及防治 1. 低颅压头痛 由于硬脊膜和蛛网膜血供较差，穿刺孔不易愈合，穿刺针过粗、穿刺技术不熟练、反复穿刺、术后过早起床，可使术后脑脊液自穿刺孔不断外流，颅内压降低、颅内血管扩张，引起头痛，坐起后加剧，平卧或头低位减轻。 预防：选用细针穿刺，进针时针尖斜面与身体长轴平行，避免反复多次穿刺，放脑脊液量不宜过多，一般不超过10ml，术后至少去枕平卧4-6小时。宜多饮水，可静脉补液、口服镇痛药。 2. 脑疝形成 颅内压增高，放脑脊液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，造成意识障碍、呼吸骤停甚至死亡。 预防：严格掌握腰穿指征，怀疑后颅窝占位者先做影像学检查明确，有颅压增高征兆者可现使用脱水剂后再做腰穿。腰穿时缓慢拔出针芯，如发现脑脊液压力高，应不放或少放脑脊液，并立即给予脱水、利尿治疗降低颅内压。 3. 神经根痛 针尖刺伤马尾神经根或脊髓圆锥，较少见。穿刺过程中如果突然出现感觉异常例如下肢麻木或疼痛，应停止穿刺。 4. 感染、出血 相对少见，可有脑膜炎、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血，见于存在凝血障碍或抗凝治疗中的患者，可导致瘫痪。 七，压颈试验（Queckenstedt试验 奎肯试验 梗阻试验） 疑有椎管阻塞可行该检查，颅压增高或后颅窝占位者禁做、以免发生脑疝。 测压后，先做压腹试验，证明穿刺针在蛛网膜下腔内；然后，助手先压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。 正常压迫颈静脉后脑脊液压力迅速升高1倍左右，接触压迫后10-20s，迅速降至原水平，为压颈试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压力不上升，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若压迫颈静脉后脑脊液压力上升和下降缓慢，提示蛛网膜下腔不完全阻塞；单侧压颈试验阳性提示同侧静脉窦受阻。 （压腹试验：腰椎穿刺时，检查者以手用力压迫患者腹部，持续20s，可见脑脊液压力迅速上升，解除压迫后，脑脊液压力迅速下降。如果压腹试验时脑脊液压力不上升或上升缓慢，说明穿刺针不在蛛网膜下腔。） 3