西安市一级综合医院评审标准.doc

西安市一级综合医院评审标准（试行） 西安市卫生局根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发[1994]30号）、陕西省卫生厅《陕西省医疗机构等级评审（复审）试行办法》、《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》等有关规定，参照卫生部《综合医院分级管理标准》（试行方案），结合我市实际情况，制定西安市一级综合医院评审标准（试行）。具体如下： 一、基本标准 （一）床位 住院床位总数20张以上，99张以下。 （二）科室设置 1、临床科室：至少设有急诊科（室）、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科。 2、医技科室：至少设有药房、化验室、影像功能科（包括放射、B超、心电图）、手术室、消毒供应室。 3、行政科室： 至少设有院办公室、医务科、护理部、财务科（室）、信息统计（病、档案）室，医疗、护理质控及控感应有专职人员负责。 （三）人员 1、实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值，下同）与医院卫技人员数之比为：0.8∶1。实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4 2、实际卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%，非卫生技术人员不得从事医疗、医技和护理等诊疗活动。 3、至少有1名副主任医师、5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，随着床位数的增加，人员资质和数目应该匹配。 （四）房屋 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积不少于1000平方米。 （五）设备： 1、基本设备：心电图机、洗胃设备、电动吸引器、呼吸球囊、除颤心电监护仪、（简易）呼吸机、妇科检查床、冲洗设备、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、B超、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等。 2、病房每床单元设备：床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、面盆2个、痰盂或痰杯1个。 3、有与开展的诊疗科目相适应的设备。 （六）制定各项规章制度、人员岗位职责，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册执行。 （七）注册资金到位：10万元以上。 二、医疗质量管理标准 一级综合医院在符合上述基本标准的基础上，应努力争取达到以下医疗质量管理标准： （一）医疗管理 1、严格执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》，建立健全医疗管理组织，并且制定相应的工作制度，各级人员岗位职责，院领导参与质量管理管理方案的制定与实施。 2、制定符合医院规模和基本职能的年度计划，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录以及年度工作总结。医院职工对院领导工作满意度≥85%。 3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。医务人员能认真学习、掌握《病历书写规范》和《处方管理办法》等。 4、加强业务人员的技术培训，要有培训计划和考核记录，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等方面。 5、加强门、急诊管理，严格执行首诊负责制，有相应的管理制度及检查落实情况。 6、能提供相应的医疗服务，方便患者就医，实行惠民医疗服务。要设立便民措施，如候诊椅、开水、导诊咨询、担架、健康教育宣传栏、就诊流程等；定期征集患者意见，患者满意度≥85％。 7、严格执行《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、审批、登记、输血前检查和核对制度等，提倡成分输血：成分输血率>90％。 （二）信息统计管理 1、要建立信息管理制度，配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。 2、建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，开展病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，住院病历书写规范，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。 3、有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。 4、掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度；登记合格率≥95%，漏报率为0。 （三）医疗质量和医疗安全 1、制定有全院医疗质量控制管理方案，有专（兼）职人员负责全院医疗质量控制管理，建立院、科两级质量控制小组，各科室指定专人担任科医疗质量控制员。建立有医疗质量控制管理委员会、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，包括主管领导以及各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量控制管理委员会要重点对病历、处方、检验（检查）报告等医疗文书质量进行检查和考核，并定期在院内公开。 2、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度，设立医疗纠纷接待部门，做好接待登记以及纠纷的处理工作；建立医患沟通制度，对急危重症患者、特殊检查及治疗要及时与患者、家属沟通，同时做好记录。 3、坚持三级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等核心制度的落实。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。严格交接班制度，坚守岗位。危重患者要床旁交接、并有记录可查。 4、严格实行技术准入制度，要按照医院的实际情况合理开展，做好分析调研工作，包括实施技术的安全性、有效性、适宜性，尊重患者的知情权、选择权、同意权，在得到上级卫生行政部门批准后方可开展。 5、加强院内感染的控制。按照卫生部《医院感染管理办法》的规定成立控制感染组织；有全院性控制感染方案；建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定；有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作；遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》以及西安市卫生局转发卫生部关于《进一步加强抗菌药物临床使用应用管理的通知》（市卫发[2008]241号）、西安市卫生局转发卫生部办公厅关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（市卫发[2008]399号）的要求，制定能够合理使用抗生素的管理方法；有针对特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施；消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。 （四）技术水平 1、临床科室 ①急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对急诊患者24小时应诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重患者能够做出初步诊断和急救处理，写出院前和急诊抢救记录，并负责做好转诊工作。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。 ②内、儿科：能对常见病，多发病做出正确诊断及处理；对疑难病症进行适当处理；掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。 ③外科：能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理；对急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理；完成普外科丁类手术：包括阑尾切除术、疝修补术、体表肿瘤、异物摘除术、痔核切除、肛旁脓肿切开引流、体表脓肿切开引流术、清创缝合术、静脉切开术。根据自身业务开展情况，开展部分丙类手术如单纯胆囊切除术、腹部损伤剖腹探查术、胃肠穿孔修补术、大隐静脉结扎转流术及剔除术等。 ④妇产科：能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术；可提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术；实行住院分娩，严格消毒接生；具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。 ⑤五官科：能诊断和治疗常见病和部分急症。 ⑥中医科：能辨证施治内、外、妇、儿的常见病；开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。 ⑦护理部：熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程；做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。 以上各科的技术项目要做好技术开展的记录工作以及病例资料的保存，检查要求通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平，并随机提问医务人员对相关知识的掌握情况。 2、医技科室 ① 医学检验科：血液学常规检验；ABO血型鉴定；交叉配血试验；凝血系列检查；尿常规检验；尿妊娠试验；粪便常规检验；必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定；常见寄生虫病检查；常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）；血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查；细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。 ②功能检查科： 放射科：完成一般透视、拍片、胃肠钡餐检查。 心电图：完成检查及正确诊断。 B超：完成检查，正确诊断、鉴别诊断。 以上各科要求审核专业人员执业资格，现场检查仪器、设备、试剂等，检查各科报告单、涂片质量，检查技术项目登记情况，实地考核医技人员操作能力。 （五）行政后勤管理 1、财务管理：设有专职财会人员；会计凭证、帐薄、报表符合会计制度；建立会计档案和管理制度；会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不得乱收费。 2、设备管理：设专人或兼职人员对全院设备进行管理；有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要；对重要设备建立档案。 3、总务管理：一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度；主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。 4、建筑管理：医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。 （六）医院环境 1、重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。 2、门诊、病房等医疗区禁止吸烟，要有明显标示。 3、重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。 4、对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。 5、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。 6、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。 （七）医院安全 1、 建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。 2、对各类突发事件要制定有应急预案，并定期检查演练。 3、有对高压力系统、手术室、消毒供应室、放射科、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。 4、配备必要的消防设备。 5、对剧毒、麻醉、精神药品要有管理制度，并严格执行。 6、照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。（八）医德医风建设 1、贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。 2、建立有思想政治工作管理体系和制定相应的工作制度，有具体落实的记录。 3、认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，坚持开展岗位前教育制度。 4、建立健全群众监督制度，职工满意度大于85％。 5、根据民意调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定，患者满意度大于85％。 6、建立有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂的长效机制。 （九）统计指标 1、入院诊断与出院诊断符合率≥90％ 2、术前诊断与术后诊断符合率≥90％ 3、病床使用率≥70％ 4、年病床周转次数≥30次 5、平均住院日≤9天 6、门诊处方书写合格率≥98％ 7、门诊病历书写合格率≥90％ 8、住院病历书写合格率≥95％ 9、设备利用率≥80% 10、甲级X光片率≥30％ 11、特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超） 12、围产儿死亡率≤10％