血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理.doc

血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理 血流动力学不稳定骨盆骨折：（1）钝性外力导致的骨盆骨折；（2）合并低血压（收缩压 ≤ 90 mmHg）；（3）伴需大量输血（伤后 6 h 内需要输注 4~6U 或以上的浓缩红细胞）和 / 或明显碱缺失（≤﹣6 mmol/L）。 血流动力学不稳定骨盆骨折是各种高能量损伤导致死亡的主要原因之一，病死率可高达 40%~65%，早期快速有效地处理非常重要。 2015 年中华医学会急诊医学分会、中华医学会创伤学分会、中国医师协会急诊医师分会、中国医师协会创伤外科医师分会 4 个学会共同合作，组织国内相关学科的 200 多名专家，重新修订了最新的「血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理专家共识」，并于 2015 年 12 月同时在《中华急诊医学杂志》和《中华创伤杂志》发布。 最新的 2015 版与 2011 版的有什么不同？ 更多具体内容如下。 多学科团队与诊治流程 建立多学科团队（即创伤小组），制定并落实与医院救治能力相匹配的创伤小组启动标准和诊治流程。 1. 建立创伤小组：包括急诊科、创伤外科、骨科、普外科、放射 / 介入科、麻醉科、重症医学科、输血科等。 2. 组长：创伤救治理论扎实、严重创伤救治临床经验丰富、组织协调能力强。能有效组织指挥从急诊室－手术室 / 导管室－ICU 的整个救治过程。 3. 成员：相关科室高年资主治医师以上、接受过美国高级创伤生命支持之类急救课程的培训。 紧急伤情评估与处理 1. 快速评估并优先处理危及生命的问题：紧急的气道管理、呼吸和循环的评估与支持。对于血流动力学不稳定且怀疑有骨盆骨折者：不过多搬动，禁行骨盆挤压 - 分离试验，尽早使用骨盆带固定。 2. 床旁Ｘ线和床旁超声：重伤者尽快行前后位骨盆片和胸片、针对创伤的超声快速评估，明确胸、腹腔和心包腔有无大量积液。如有紧急剖腹 / 剖胸手术指征，应立即送往手术室。 3. 排除腹腔内出血：诊断性腹穿（穿刺点：建议选脐以上水平，避免穿到腹膜后血肿）和诊断性腹腔灌洗。 4. CT（尤其增强 CT）：诊断 / 排除骨盆骨折伴随的大出血。 5. 评估其他部位的合并损伤：直 / 结肠、泌尿生殖系统的损伤尤需关注，导尿和肛门指检是简单有效的手段。 损伤控制复苏  1. 尽快液体治疗：优选上肢的外周静脉通路 2~3 条（条件允许可颈内 / 锁骨下静脉置管）。初始应用晶体液治疗，如果合并重型颅脑损伤（格拉斯哥昏迷评分 ≤ 8 分），避免选用低渗溶液如乳酸林格液。如用人工胶体液，建议在其处方剂量范围之内，并警惕对凝血功能和肾损伤的影响。及时输注红细胞悬液，维持血红蛋白为 70~90/L。 2. 需手术或放射介入治疗止血者：建议未控制出血前收缩压控制在 80~90 mmHg，确定性止血后进行充分复苏。如合并重型颅脑损伤，建议平均动脉压维持在 80 mmHg 以上，并尽快完成确定性止血。液体复苏无效者，用缩血管药维持目标动脉血压。心功能不全者，可使用正性肌力药物。 3. 大出血患者尽早（伤后 3 h 内）使用氨甲环酸针，首剂 1 g 静脉微泵给药（持续＞10 min），后续 1 g 持续静脉输注超过 8 h。建议在创伤复苏单元备氨甲环酸针，有条件地区可在救护车中即开始使用。 4. 维持正常的体温：早期采取综合措施减少体热丢失，对输注液体加温。 5. 纠正代谢性酸中毒，动态监测血乳酸或碱缺失水平。常规监测血浆离子钙水平。 6. 动态监测凝血功能，积极防治创伤性凝血病。 大出血患者，早期应用血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。血浆纤维蛋白原水平 ≤ 15~20 g/L 或血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下，予输纤维蛋白原或冷沉淀（起始剂量前者 3~4 g，后者 50 mg/kg）。输注血小板（起始剂量 4~8 单位）以维持血小板计数大于 50×10^9/L，对于持续出血和 / 或创伤性脑损伤者，建议血小板计数维持在 100×10^9/L 以上。 对于严重大出血的患者，有较多研究建议输注红细胞。血浆：血小板的比例达到 1：1：1，至少血浆：红细胞达到 1：2。但没有大出血者使用过多血浆反而增加脏器功能不全几率。建议医院建立大量输血治疗预案，确保能够及时输注血液制品。 7. 标准控制出血方法和传统止血措施后，仍持续存在大出血和创伤性凝血病者：可考虑用基因重组的活化ＶⅡ因子。 骨盆固定 骨盆环不稳定者，尽快稳定骨盆：可减少骨折端移位和缩小盆腔容量，有利于减少出血，降低患者后续搬动 / 翻身带来的风险。 1. 骨盆带 普通床单紧紧包裹后用大血管钳扣住 / 打结或者专门的骨盆带。以大转子为中心包裹臀部，双膝靠拢并固定。骨盆带固定后应及时复查 X 片，避免过度包扎致骨折端错位。包扎持续时间 ≤ 36 h，要防止损伤部位或骨性突出处皮肤坏死。 （1）血流动力学不稳定、临床怀疑骨盆骨折者：X 片明确前（甚至院前）就开始使用骨盆带固定。 （2）FAST 结果阴性而血流动力学不稳定、X 片示骨盆后环增宽或耻骨联合分离者：先行无创性骨盆带固定，后续根据实际条件再考虑支架外固定（注意：对于侧方挤压型损伤或耻骨支骨折，骨盆带固定有可能加重损伤）。 2.  支架外固定 可在急诊室或手术室快速完成，适用于紧急情况下不稳定骨盆骨折的临时性固定，对部分患者也可作为确定性的治疗选择。 （1）前环外固定架：用于固定骨盆前环的不稳定，如耻骨联合分离、耻骨支骨折。 （2）Ｃ形钳：适用于固定骨盆后环的不稳定，如骶髂关节分离、骶骨骨折等。 腹膜外填塞 / 剖腹探查手术 1. 腹膜外填塞 对静脉丛及骨折断端的止血效果确切，对中小动脉损伤出血也有较好的止血效果。即使作为挽救性止血手段也有效，可在无条件进行急诊血管栓塞或血管栓塞后有继续出血时采用。 （1）可在急诊室床旁或手术室进行。 （2）对于剖腹探查患者，可直接进行填塞，使填塞物压迫髂内动脉分支与骶前静脉丛。 （3）对于非剖腹手术的患者，可在耻骨联合上方做直切口，用牵开器向对侧拉开膀胱，探查骨盆缘并小心徒手分离，避免撕裂髂血管和闭孔血管之间的分支。沿骨盆边缘尽可能深地向后方依次填入 3 块大纱布：第 1 块大纱布置于最深处，骶髂关节的下方；第 2 块置于骨盆窝的中部，第 1 块纱布的前方；第 3 块置于耻骨后方、膀胱外侧的间隙。在完成一侧填塞后将膀胱拉向同侧，再同法填塞对侧。 如果腹膜外填塞止血有效，建议在 48~72 h 之内去除纱布。如果纱布移除后又有持续出血，则予以重新填塞，并考虑行增强 CT 检查。 2.  剖腹探查 如明确或高度怀疑存在腹内脏器损伤（大出血或者空腔脏器损伤），需尽快剖腹探查。如果剖腹探查时考虑后腹膜血肿是动脉性大出血，应考虑打开后腹膜进行探查。对未能发现明确大出血的血管而有持续出血者，可行双侧髂内动脉结扎。如果髂内动脉结扎后仍未控制出血，还可行腹膜外填塞止血。 血管造影 / 栓塞 1. 对于符合指征的患者，应尽快开始血管造影和栓塞治疗： （1）排除非骨盆来源的出血后，骨盆骨折患者在稳定骨盆和积极复苏后仍有血流动力学不稳定或进行性出血的征象。 （2）大于 60 岁的严重骨盆骨折（翻书样、蝴蝶样或垂直剪切型损伤）患者，无论血流动力学状况如何。 （3）对于临床怀疑动脉性出血的骨盆骨折，如果患者病情和 CT 检查的条件允许，可以先行增强 CT 检查。如果情况紧急不允许 CT 检查，也可直接送导管室进行血管造影和栓塞（建议有条件的医院考虑在急诊室或紧邻抢救室设置专门的导管室，保证 24 h 能够随时提供急诊血管造影 / 栓塞的服务）。 2.  骨盆血管造影采用从非选择性 - 选择性 - 超选择性的方法。针对出血动脉的栓塞，应遵循超选择性、跨越出血动脉和抵近出血动脉栓塞的原则，不提倡常规行双侧髂内动脉主干的栓塞。栓塞材料宜采用永久性栓塞物。 3. 对于病情不稳定的患者，血管栓塞治疗后可以保留动脉导管鞘 24 h，以备再次紧急造影和栓塞之需。骨盆骨折患者接受血管造影后无论是否进行栓塞治疗，在排除非骨盆来源的出血后仍有进行性出血的征象，应考虑再次行血管造影和必要的栓塞。 4. 如果患者血流动力学极不稳定，应考虑在急诊室迅速实施稳定骨盆的措施和 / 或腹膜外填塞和 / 或主动脉球囊阻断，然后立即送导管室（详见图 1 流程）。 图 1  血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理流程。①髂内动脉结扎限于血流动力学不稳定且无血管造影 / 栓塞条件；②限于患者血流动力学极不稳定，作为血管造影 / 栓塞之前的临时措施；③结合转院的必要性（主要是当地无确定性止血的手段，如血管造影 / 栓塞）、可能性综合考虑；④未行开腹探查者，可考虑腹膜外填塞、骨盆外支架固定，髂内动脉结扎仅限于无其他资源时；⑤未行骨盆外支架固定者评估进行固定的必要性 5. 无条件开展急诊血管造影和栓塞治疗的医院，对血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，应急诊处理流程中明确规定转院的指征、时机、风险和保障条件。 主动脉球囊或钳夹阻断 1.  如果患者经过常规手段积极复苏后血流动力学仍然极不稳定，已经发生过或者濒临心脏骤停，或者作为转送手术室 / 导管室 /CT 室前的保障手段，可考虑采用经皮穿刺腹主动脉球囊阻断。如果已经进行开腹手术，可行腹主动脉钳夹阻断；或者紧急开胸阻断降主动脉。 2. 主动脉球囊或钳夹阻断的时间原则上不超过 60 min，可作为临时的紧急方法，能最大程度地控制动脉性出血，为进一步的血管栓塞或手术止血、积极复苏创造机会，可以提高存活的可能。但有导致下肢缺血坏死、加重肾功能损害等严重并发症。 救治流程的落实与持续质量改进 流程制定后，应对有关人员进行反复培训和模拟演练，并采用核查表、临床路径、电子病历等形式，确保流程有效落实。要对整个救治过程进行质量监控，定期评估流程的依从性和救治效果，开展持续的质量改进活动。