2023年持续质量改进方案.doc

持续质量改良方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和效劳意识，坚持以病人为中心，提高效劳质量，标准医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医平安感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理方法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改良方案。 一、医疗质量管理目标及对象 （一）管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术标准、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和平安、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作到达法制化、标准化、设施标准化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与平安，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断开展。 （二）管理对象： 1、临床科室： 2、医技科室： 二、医疗质量工作方案 （一）健全医院医疗质量管理网络： 为了到达医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。 1、医疗质量管理小组 2、科室质控小组 （二）加强全员质量意识 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细那么，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理。职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。 2、基层质量管理。由科室主任、护士长组成质控组，负责本科的质量管理。 3、中层质量管理。由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。 4、高层质量管理。由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的根底质量水准。 三、监测指标及主要措施 （一）临床科室： 1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理方案、方案、医疗指标制订本科室的质量管理方案方案及完成方案的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改良措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作标准。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师根底质量“三基〞考核合格率在100%，年终有质量管理总结。 2、全院临床科室总医疗指标。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好效劳质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日.院总药占比控制在60%以内，其余指标继续到达相关规定标准， 3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理小组进行管理，严格按照卫生部、卫生厅病历书写根本标准进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。凡出现不合格病历的按绩效考核规定进行考核时扣除相应的质控分。 4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反响到医务科；药剂科每月抽查局部处方，对其进行分析，问题处方要点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反响给个人并与科室质控分挂钩。 5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，医务科每月对所查门诊病历进行质控评分并按规定进行奖惩。 6、鼓励各科开展新技术，新科研工程。同时建立新技术、新工程开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。 （二）医技科室： 各医技科室根据医院的质量管理方案方案，制定本科室的质量管理方案、方案及完成方案的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改良措施，医技人员“三基〞考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作标准。 四、综合考评及奖惩 根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反响到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处分。 XX县区桃渚中心卫生院 2023-12-25 第二篇：质量持续改良活动方案xxxxx医院x202x年医疗质量持续改良方案 活动方案 为贯彻实施卫生部“医疗质量万里行〞活动和继续深化“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题〞的中医医院管理年活动，进一步提高医疗质量，保证医疗平安，提高效劳和管理水平，进一步突出中医药特色，发挥中医药优势，为人民群众提供更加优质的中医药效劳，配合XX省第三轮等级医院检查，结合本院实际，在总结2023年中医医院管理年活动经验的根底上，根据2023-2023年中医医院管理年活动总体安排和部署，继续开展“以发挥中医药特色优势为主题〞的中医医院管理年活动。为保证活动的顺利开展，特制定本方案。 一、指导思想 深入贯彻落实党的十七届三中全会和省委十二届四次全会精神，实践科学开展观，坚持“民生卫生、和谐卫生〞开展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗效劳质量，创造和谐执业环境，创立“卫生强区〞，打造“生活品质之城〞，努力为人民群众提供平安、有效、快捷、方便、廉价的医疗效劳。 二、活动目标 “医疗质量持续改良方案〞活动以三年为一个周期，以提高医疗效劳质量和群众满意度为目标。 三、组织管理 医院成立“医疗质量持续改良方案〞暨“医疗质量万里行〞和“医疗管理年〞活动领导小组（以下简称小组），负责制定“医疗质量持续改良方案〞活动方案并组织实施。领导小组下设办公室，管理院内医疗质量持续改良工作，制定活动方案，明确工作责任，落实各项措施。 组长： 副组长： 成员： 办公室主任： 成员： 四、活动内容 持续质量改良，是在全面质量管理根底上开展起来的更注重过程管理，环节质量控制的一种质量管理理论，“医疗质量持续改良方案〞主要是建立完善质量管理组织体系、质量评估考核体系、质量信息报告检测预警体系、质量管理教育培训体系和医疗风险保险体系为主要内容。 （一）、进一步建立健全质量管理组织体系 完善以院长为主任的医疗质量管理委员会、全面负责本院的医疗质量管理领导工作；设置完善的医疗业务管理科室，加强医务科建设，配齐配备医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理智能，强化科室在病区质量管理中的核心作用，进一步突出和强化科主任、护士长的质量管理职责，发挥临床和医技科室质控员作用，健全医院三级质控网络，重点实现医疗质量和医疗平安核心制度，共同推进医院质量管理水平的提高。 （二）、进一步健全质量评估、考核体系 积极研究探索健全我院医疗质量评估考核体系，不断完善医院、科室管理评价制度，形成人人参与质量管理的气氛，探索多种形式的检查、结合和考核方法，完善质量评估体系。 （三）、建立质量信息报告和信息监测预警体系 建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现医疗质量管理上存在的问题，实行质量信息的反响、通报制度，技术消除影响医疗质量的各种因素，健全质量信息监测预警体系，继续实施抗菌药物应用情况检查，细菌耐药情况监测、药物和器械不良时间检查，医院感染监测等，加强不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态，建立有效的医疗平安预警系统。继续推行医院医疗效劳信息公示制度。 （四）、建立健全质量管理教育培训体系 充分依托各级各类质控中心和相关医疗协会、学会，通过人员培训、组织检查等方式，指导标准诊疗行为，加强钱质量培训，建立健全质量培训体系。 四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的根底上、同时促进其它体系的完善，同时完善医疗风险保险体系，实现我院医疗质量的不断改良觉，确保医疗平安。 五、重点工作 持续质量改良应抓住重点，围绕“医疗质量持续改良方案〞活动的主要内容，本周期活动期间重点开展以下八方面工作。 （一）、按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设和管理。 （二）、贯彻实施医疗技术临床应用管理方法 建立健全我院医疗技术临床应用管理的相关规章制度。建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行全面梳理与技术审核，严格管理；做好第二类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细那么和管理方法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，授予相应的手术权限，并实施动态管理。 （三）、推进单病种质量管理和临床路径的实施 单病种质量控制是标准临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗效劳水平的重要措施。根据我院的实际情况，逐步推行卫生部制定的xxxx等x个单病种质量管理和xxxx等x个单病种的临床路径。 （四）切实加强重点领域质量管理工作 继续推进和落实中国医院协会年度“患者平安目标〞的实施，加强重点领域的质量控制管理，进一步开展“患者平安年〞活动，不断完善质量管理与技术标准，继续加大落实的力度。重点抓好以下方面的质量管理工作： 1、加强医院感染预防与控制的各项工作。重点加强血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量平安隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。 2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、标准麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、标准的麻醉复苏监护，及时发现、及时处理各种麻醉意外和并发症。 贯彻执行医院手术部（室）管理标准（试行），实施手术平安核查表制度。加强手术医生、麻醉医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术平安管理制度的落实。 3、贯彻实施处方管理方法、抗菌药物临床应用指导原那么。进一步落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制i类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。落实临床药师制度，逐步实施国家根本药物制度。进一步健全与落实毒、麻、精、放等特殊药品的平安管理制度。 4、加强临床用血监管，分析重点科室用血情况，促进科学用血、合理用血。 5、进一步完善急救体系建设，贯彻执行急诊科建设与管理指南（试行），完善急诊 效劳流程，加强急诊管理，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急