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岗位练兵强素质 技术比武创先进 保障用药更安全 责任重大比泰山 11月1日起实施 处方当日有效 天津医科大学第二医院 药剂科主办 第二十一期 2010年10月 ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 持续改进质量 保障医疗安全 为进一步强化医院内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量，保证医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动举行， “医疗质量万里行”活动是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段，应常抓不懈。全院各科室要高度重视，要把“医疗质量万里行”活动与医院管理年活动工作相结合，以查促建、纠建并举。这就要求我们不断强化质量管理，努力消除安全隐患，重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点科室、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，进一步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患的整改力度，有重点、有措施、见实效、切实保障医疗安全。 开展“医疗质量万里行”活动中我们要继续在全院开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。进一步加强医疗机构管理，加强服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。加强医疗质量管理与控制。积极开展临床路径、单病种质量控制工作。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设。加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。积极推进临床合理用药。按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，严格执行我院抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作，认真做好合理用药监测工作。 以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。 医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。继续推进与落实“病人安全目标”。认真做好手术安全、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。加强对实验室生物安全、质量控制和管理的全面检查，完善制度建设，配套硬件设施，严格人员管理，落实应急处置预案。规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。建立定期排查安全隐患的工作机制，重点加强针对制度建设、管理组织体系、事故查处、责任落实等方面薄弱环节的整改工作。 在开展“医疗质量万里行”活动中，要及时总结和推广好经验、好做法、好典型，确保“医疗质量万里行”活动健康、有序发展。并以此次“医疗质量万里行”活动为契机，查找不足，狠抓落实，改进措施，不断完善。今年卫生部“医疗质量万里行”活动的目标是“提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系”，核心是“医疗质量持续改进”。 天津医科大学第二医院 退药管理暂行规定 药品作为特殊商品，其质量关系到患者生命安全。《医疗机构药事管理暂行规定》第二十八条明确规定：“……为保证患者用药安全，药品一经发出，除医方责任外，不得退换。”然而由于诸多原因造成患者药品取走后要求退药的情况时有发生，为了保证药品质量和患者用药安全有效，特制定本规定。 一、 允许退药的情况（仅限没打开包装的剩余药品）： 1. 患者死亡； 2. 患者用药后出现过敏等不良反应。 二、上述情况在遇到以下条款之一时不允许退药： 1. 麻醉药品和精神药品。 2. 生物制品。 3. 需要避光、低温、阴凉（20℃以下）等特殊保存条件的药品。 4. 药品内、外包装（包括封口膜）打开且不能恢复原状或包装污损。 5. 急诊药房发出超过3天、门诊药房发出超过1周的药品（医保患者还应遵守医保方面的有关规定）。 6. 患者自己要求购买的药品。 7. 中药饮片。 8. 原始票据不全不予退药。 三、门、急诊退药流程： 1. 患者提出退药，处方医师根据上述规定认为要求合理，由处方医师从本科室领取“临床退药申请单”并如实详细填写。患者须凭此“临床退药申请单”到药房办理退药。 2. 对于因药物不良反应引起的退药，临床医师需从临床药学办公室领取并填写《药品不良反应监测报告表》，患者须凭《药品不良反应监测报告表》和“临床退药申请单”到药房办理退药。 3. 对准备退回的药品，药师应该认真检查核对：药品是否使用过、包装和药品说明书是否完好无损，根据处方仔细核对药品名称、规格、批号、批准文号、生产厂家、数量是否与实际发出的一致。对无法判断真伪的药品，应拒绝退药。 4. 由调剂组组长或药品管理人员负责打印电脑退药单，患者到财务部门办理退费。 四、住院患者退药流程： 1. 退药单由本院注册护士（以下简称护士）以上的护理人员填写批号并签字，不得由护工、实习护士代填代签。 2. 退药单中有拒绝项，须由护士在拒绝药品数量处标明“拒绝”并签字。 3. 退药单填写内容如有改动，需划掉重写，不得在原字上改动，由护士在改动处签字。 4. 退回药品的批号必须与药站现存药品批号相同，如遇药站新更换批号，要与前一批药品批号相同，否则不予退药。 5. 退回药品需包装完好，并符合保存规定，否则不予退药。 6. 退药单中所退输液由各病区护士打欠条并双人签字，待下次领药时扣除。 7. 退药和取药同时进行时，可用取药单中的相同药品相抵。 8. 退药护士和中心药站工作人员需当面核对退药单内容，检查药品数量、批号、包装等，核对无误后由药站人员签字，确认退药单。 五、为了保障临床用药安全，退回药品不得再次销售。 六、由于医务人员工作失误造成的退药，费用由当事医务人员承担。 七、医务人员责任包括： 1. 卫生部《处方管理办法》第十九条：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医生违反上述规定开处方； 2. 医生开错药品（种类、规格、数量）； 3. 医保病人，医生开具非医保药品，且没有事先告知； 4. 护士医嘱录入错误。 八、处罚 因医生责任造成患者退药的各类情形，实行实名制通报，并接受单次200元人民币的罚款。累计发生三次时停止处方权，经培训考核后方可恢复处方资格。 九、任何情况下均不允许换药。 2010年9月30日 围手术期预防性应用抗菌药物病历评分细则（试行） 每份病历满分5分，按照各项细则扣分，扣到0分为止。 1．清洁手术通常不需预防应用抗菌药物，仅在下列情况考虑预防应用抗菌药物： （1）手术范围大、时间长>2小时；（2）手术涉及重要脏器，如头颅、心脏、眼内手术；（3）异物植入手术，如人工瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）年龄>70岁；（5）糖尿病、免疫缺陷等；（6）应用免疫抑制剂、化疗；（7）极度营养不良。 不具备预防性应用抗菌药物指征却预防性使用抗菌药物的，该病历得0分，不再评价其他项目。 不具备预防性应用抗菌药物指征并且未预防性使用抗菌药物的，该病历得满分，不再评价其他项目。 2．具备预防性应用抗菌药物指征的清洁手术，术前用药一次即可 （1）出血>1500ml或手术时间>3小时的，可在术中给予第2剂，总的预防用药时间不超过24小时。不具备以上情况，预防用药多于术前1剂但未超过24小时的，扣1分。 （2）总的预防用药时间超过24小时但不超过48小时，没有合理原因的（例如患者有明显的感染表现），扣3分。 （3）总的预防用药时间超过48小时，没有合理原因的（例如患者有明显的感染表现），扣5分，即该病历得0分。 3．清洁-污染手术总的预防用药时间不超过24小时 （1）总的预防用药时间超过24小时但不超过48小时，没有合理原因的（例如患者有明显的感染表现），扣2分。 （2）总的预防用药时间超过48小时，没有合理原因的（例如患者有明显的感染表现），扣3分。 4．预防性应用抗菌药物总的时间，从手术前0.5-2h使用第一剂抗菌药物开始计算。一般情况下，手术后患者仅有发热或血常规白细胞升高，不属于“明显的感染表现”。 5．清洁手术和清洁-污染手术预防性应用抗菌药物的起始时间，都应在手术前0.5-2小时或麻醉开始时（产科为断脐后即刻），并要体现在手术麻醉单或其他可以反应出给药时间的记录上。过早或过晚，未在此时段的，扣2分。 6．围手术期预防性应用抗菌药物的品种和剂量，都应符合卫生部相关文件附表。品种或剂量有任一项不符合要求的，扣1.5分。 治疗性应用抗菌药物病历评分细则（试行） 每份病历满分5分，按照各项细则扣分，扣到0分为止。 1．具有使用抗菌药物的指征 不具备指征（例如病毒感染）却使用抗菌药物的，该病历得0分。 2．做出细菌等感染的诊断 具备指征但无相关诊断的，扣1分。 3．经验治疗选药有合理依据 没有得到病原学资料之前进行经验治疗的，选择抗菌药物的依据应包括（1）合理推断病原菌、（2）当地细菌耐药状况、（3）参考专业指南或专家共识、（4）抗菌药物药效学和药代学、（5）患者病生理特点等诸方面，否则扣1分。 4．联合使用抗菌药物有合理依据 应符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》所列举的各种情况之一，否则扣1分。 5．进行了病原学检查 未送标本进行培养或未进行其它病原学检查且不具有恰当理由的，扣1分。 6．对病原学检查结果进行了分析 未对培养或其它病原学检查结果进行记录分析且不具有恰当理由的，扣1分。 7．用药48-72小时后进行疗效评价 应明确描述患者症状、体征和辅助检查的情况，对抗菌药物疗效做出评价，否则扣1分。 8．更换抗菌药物有合理依据 更换抗菌药物应该在病历中记载明确的、合理的依据，否则扣1分。 9．给药途径、剂量与给药间隔合理 给药途径或剂量不符合临床常规，或给药间隔不符合PK-PD的，扣1分。 10．用药疗程有合理依据 用药疗程应符合临床常规或相关指南，过长或过短且不具备恰当理由的，扣1分。 各临床科室10月份抗菌药物调查报告 报告检查项目 数目 百分率 备注 抽验科室(组) 28 参见(表1;表2) 抽验病历 589 检查使用抗菌药物病历 176 29.9% 与上月同比降低2.6个百分点 治疗用药病历 84 47.7% 与上月同比增加0.3个百分点 预防用药病历 91 51.7% 与上月同比降低0.9个百分点 手术未用抗菌药物病历 1 0.6% 与上月同比增加0.6个百分点 平均每份病历住院天数(天) 11.3 与上月同比增加0.2天 住院费(元) 2201585 药品费(元) 945694 42.9% 与上月同比降低2.4个百分点 抗菌药品费(元) 213737 22.6% 与上月同比降低0.9个百分点 术前医嘱合格病历 176 100% 与上月同比增加0个百分点 联合用药病历 43 24.4% 与上月同比降低1.8个百分点 用量用法合格病历 122 69.3% 与上月同比降低30.7个百分点 适应症与药品选择合格病历 1