言语呼吸障碍评估的原理及方法.doc

· 言语呼吸障碍评估的原理及方法 1 言语与呼吸的关系 言语是口语表达的过程，通过呼吸、发声、构音3个系统的协调运动实现。具体过程为贮存在肺、气管与支气管内的气体，经过规律的呼气运动排出体外的过程中，在上呼吸道内形成气流，当该气流到达声门处时，经过位于喉部的声带，带动声带产生振动，行成一系列脉冲信号(声门波)；通过声道的共鸣作用，形成具有适当形态的声波，最终由嘴和鼻发出言语信号(声波)。可见，呼吸系统是言语产生的动力源，其核心为肺的运动。 2 言语呼吸的特点 言语是在呼气的过程中产生的。在言语过程中，需要瞬间吸入大量的气体并维持平稳的呼气，用较小的气流来维持足够的声门下压，这种呼吸调节过程要求呼气运动与吸气运动之间相互协同和拮抗，即呼吸支持。因此，呼吸支持成为各种发音的基础。言语呼吸不仅在吸气时需要吸气肌群主动收缩，而且在呼气时也需要腹部肌群稳健地收缩，以维持充足的声门下压，继而支持发声活动。因此，与平静呼吸相比，言语呼吸需要瞬间吸入更多的气体，提供更多的呼吸支持，以维持足够的声门下压，从而获得言语的自然音调、响度以及丰富的语调变化。 3 言语呼吸障碍的分型及发病机理 呼吸系统及发声系统存在病变，均可导致言语呼吸障碍。其主要症状为说话气短、吃力、异常停顿、声音粗糙、病理性硬起音或气息音等。根据其产生机理的不同，言语呼吸障碍可以分为呼吸方式异常、呼吸支持不足和呼吸与发声不协调3种。 3.1 呼吸方式异常 呼吸方式异常主要指胸式呼吸，即呼吸过程中肺运动主要通过胸廓前后径的变化来实现，言语过程中常常出现抬肩吸气、胸廓明显起伏等临床表现。正常的肺运动是通过肋骨与肋间肌、膈肌、肺以及腹部肌群4部分协同进行的。无论是平静状态下的生理腹式呼吸或是言语腹式呼吸，均主要通过膈肌收缩(75％)来扩大胸腔的上下径，肋间外肌收缩(25％)来扩大前后左右径。 当言语呼吸只依靠扩大胸腔的前后左右径(即胸式呼吸)，而非扩大胸腔的上下径(腹腔隆起)提供发声动力时，则违背了言语呼吸的生理特点，导致呼吸方式异常。由于仅靠胸腔变化完成呼吸运动，肺的运动幅度及呼出的气流量减少，导致动力提供不足，从而产生说话气短、吃力、异常停顿、硬起音、响度偏低等临床表现，同时伴有呼吸支持不足的情况。 3.2 呼吸支持不足 呼吸支持不足，即各种原因导致的无法为言语的产生提供足够动力支持的一种呼吸障碍。在临床上，除了上述胸式呼吸会导致呼气量减少外，呼吸系统出现器质性病变或参与呼吸运动的肌群肌力偏低，均可导致肺呼气量减少，空气动力大大削弱，言语交流出现问题。其临床表现为言语呼吸频率加快、呼吸深度短浅、幅度变小、说话出现异常断句、响度降低等表现。 3.3 呼吸与发声不协调 呼吸与发声不协调往往出现在言语呼吸的最后阶段，是在呼吸系统向发声系统过渡的过程中产生的。其产生机理与发声过程有着密切的联系。发声即声带振动的过程，由肺运动产生的气流，通过声道传递至喉部，形成的声门下压作用于声带，使靠近到一定程度的两侧声带边缘产生振动，发出声音。因此，除了呼吸系统病变，喉部器质性疾病，神经性和功能性问题均可能导致声门闭合的时间与气流到达声门的时间无法协调、声带闭合不全等问题，引起软起音、硬起音、气息音、发声时间变短、说话一字一顿等临床表现。各种呼吸障碍的存在，都会不同程度地影响患者的言语表达能力，严重阻碍患者的人际交流。另外，长期存在某些呼吸障碍还会引起继发性嗓音问题，严重时可能会导致器质性病变产生。 因此，对于呼吸障碍，一定要做到早发现、早干预，以使其达到最好的康复效果，保证正常的言语交流和避免继发性器质病变的产生。 4 言语呼吸障碍的评估指标及方法 呼吸障碍的矫治，需先进行呼吸功能评估，以此来判断言语呼吸障碍的类型及其严重程度，继而制订相应的矫治方案。呼吸功能评估包括客观测量和主观评估两部分，其中主观评估主要是通过观察患者的临床症状，给出最初大概的判断。由于各种类型的临床症状已在前面有所描述，故下文以介绍呼吸功能客观测量为主。客观测量的参数包括最长声时、s／z比、最大数数能力、起音斜率等。 4.1 最长声时 4.1.1 最长声时的定义 最长声时(MaximumPhonation  Time,MPT)是指一个人在深吸气后，持续发单韵母／ɑ／的最长时间，以下简称MPT。 4.1.2 测量方法及步骤 MPT的粗略测量可以用秒表或手表进行。如果想获得精确的测量结果，则需要使用“实时言语测量仪”（Real  Speech,Dr.SpeechTM）进行测量。MPT的测量要求，①发音时间尽可能的长；②气息均匀；③响度均匀；④音调必须在正确的频率范围之内。操作步骤如下，①按照上述要求，对受试者进行两次MPT测量并取值，其具体取值方法如图1所示；②将两次取值结果填入MPT测量表中，取值相对较大的作为最终结果；③将结果与参考标准进行较。 图1 测量最长声时的声波、强度和基频曲线（基频正常） 4.1.3 最长声时的临床意义 如果患者的MPT没有达到参考标准，提示存在以下几种可能：①呼吸方式异常(例如胸式呼吸)；②呼吸功能减弱(例如肺活量下降)；③呼吸和发声运动不协调(例如吸气时发音)；④起音方式异常(例如硬起音或软起音)。 4.2  s/z比值 4.2.1 s/z比的定义 s／z比(s／z Ratio)是指一个人在深吸气后，分别持续发／s／音和／z／音(英语发音)，并求得两者最长发音时间的比值，其值约等于1，且不受性别及年龄的影响。 4.2.2 测量方法及步骤 测试使用“实时言语测量仪”进行。s／z比的测量要求，①发音时间尽可能长；②气息均匀；③响度均匀。操作步骤如下，①分别记录深吸气后持续发／s／和／z／的最长时间，测2次；②计算两者最长发音时间的比值；③将比值与参考值范围进行比较分析。 4.2.3  s/z比的临床意义 根据患者s／z比结果，可做出以下几种判断：①s／z比接近1，但分别发／s／音和／z／音时的时长缩短，提示存在呼气支持不足的可能；②s／z比显著大于1，但发／s／音正常，提示存在呼吸功能与发声功能不协调、起音方式异常等问题；③s／z比大于1.2，小于1.4，提示存在功能性嗓音疾病或器质性嗓音疾病的可能；④s／z比大于1.4，提示存在器质性嗓音疾病；⑤s／z比小于0.75，提示存在构音障碍或语音障碍的可能，其中对嗓音疾病的检测，可结合“喉内窥镜诊察仪”(ScopeViewTM)、“喉功能检测仪”(Vocal AssessmentTM)进行检查分析。 4.3 最大数数能力 4.3.1 最大数数能力的定义 最大数数能力(Maximum  Counting Ability，MCA)是指一个人在深吸气后，一口气连续说1或5的最长时间，以下简称MCA。 4.3.2 测量方法及步骤 MCA的粗略测量，使用秒表或手表即可。如需对声波进行精确分析，可使用“实时言语测量仪”测量，结果填入MCA测量表。MCA的测量要求，①一口气连续数数；②数数时速度均匀；③强度和基频变化连贯；④数数时间尽可能长。操作步骤如下，①按照上述要求，对受试者进行2次MCA测量并取值，具体取值方法如图2所示；②将2次取值结果填入MPT测量表中，取值相对较大的作为最终结果；③将测得的结果与参考标准进行比较。 图2 最大数数能力测量（在正确的基频范围内） 4.3.3 最大数数能力的临床意义 通过上述测试，如果患者MCA明显低于同年龄、同性别组的最小要求，提示该患者存在呼吸与发声不协调的情况。 4.4 起音斜率 4.4.1 起音的定义 起音(Voicing Onset，VO)是指声带从不振动到振动的过程。起音斜率的计算方法如图3所示，灰色第一个峰与黑色第一个峰之间的连线在垂直轴上的投影(y)与其在水平轴上的投影(x)之比即为起音斜率，单位％／s。 4.4.2 测量方法及步骤 测试使用“实时言语测量仪”进行。起音斜率的测量要求，①录音时，音调与响度控制在舒适水平；②采用的标准语料有“爷爷、阿姨、娃娃、爸爸、大象、瓜果”(以元音或不送气塞音开头的词语为选词原则，这些词语较容易诱导出病理性起音)。 4.4.3 起音斜率的临床意义 通过上述测试，如果患者的起音斜率没有达到参考标准，则存在以下两种可能，①当起音斜率过大(≥tan65。)时，说明患者存在硬起音现象；②当起音斜率过小(≤tan25。)时，说明患者存在软起音现象。 5 小结 本文介绍了呼吸障碍评估中的客观测量方法，利用现代化的实时测量手段对最能反映呼吸功能的参数进行测量，系统地收集呼吸障碍患者的信息和资料。通过对各数据的处理和分析，确定呼吸障碍的类型及严重程度，为临床呼吸障碍矫治方案的制订提供了参考。