详细主观全面评价SGA营养评估表.docx

病人自评-主观全面评定（PG-SGA）评定量表 科室 住院号 床号 日期 姓名 性别 年龄 岁 临床诊断： 1-4 项由病人填写 1、体重变化（两者累加） （1）已往及目前体重情形： 我目前的体重约_____公斤,我的身高约______公分, 一个月前我的体重大约_____公斤;六个月前我的体重大约_____公斤 体重下降（原-现/原x100%） ____ %； 分值____ （≥10% 4分；5%-10% 3分；3%-5% 2分；2%-3% 1分；1%-2% 0分；） （2）在过去二个星期内，我的体重是呈现： □减少（1） □没有改变（0） □增加（0） 2、饮食情况：（多选，选最高分） （1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比： □没有改变（0） □比以前多 □比以前少（1） （2）我现在只吃： □比正常量少的一般食物（1）; □一点固体食物（2）; □只有流质饮食（3）; □只有营养补充品（3）; □非常少的任何食物（4）; □管灌喂食或由静脉注射营养（0） 3、症状：（多选，累计加分） 过去二个星期，我有下列的问题困扰，使我无法吃的足够：（请详细检察下列所有项目） □没有饮食方面的问题（0） □没有食欲，就是不想吃（3）□口干（1） □恶心（1） □呕吐（3） □便秘（1） □腹泻（3） □口痛（2） □容易饱胀（1） □吞咽困难（2） □吃起来感觉没有味道，或味道变得奇怪（1） □有怪味困扰着我 （2） □疼痛（3）何处？ __________□其他（1）____ 如：忧郁、牙齿、金钱方面等 4、身体状况：（单选，最符合项） 自我评估过去几个月来，身体状况处于： □正常，没有任何限制（0） □与平常的我不同，但日常生活起居还能自我料理（1） □感觉不舒服，但躺在床上的时间不会长于半天（2） □只能做少数活动，大多数时间躺在床上或坐在椅子（3） □绝大多数的时间躺在床上（3） 病人签名： A 项评分：_____________ 5-7 项由医生填写 5、疾病及其与营养需求的关系（累加）： 主要相关诊断：________________________________ 年龄_____ 主要疾病分期（在您知道或适当等级上画圈） I II III IV 其他 建议以下病情情况每项计 1 分：癌症、AIDS、肺源性或心源性恶液质、出现褥疮、开放伤口或瘘、存在创伤、65岁以上。 B 项评分：_____________ 6、代谢状态： □无应激（0） □轻度应激（1） □中度应激（2） □高度应激（3） 37.2-38.3℃1分；38.4-38.8℃ 2分；≥38.8℃ 3分；时间＜3天 1分；3天 2分；＞3天 3分；强的松＜10mg 1分，10-30mg 2分 ＞30mg 3分 C 项评分：_____________ 7、体格检查：（同项不累加，以肌肉丢失为最终得分） 体格检查是对身体组成的三方面主观评价：脂肪、肌肉和水分状态。 没有异常（0）、轻度异常（1）、中度异常（2）、严重异常（3）。 脂肪储存： 颊部脂肪垫 0 1+ 2+ 3+ 三头肌皮褶厚度 0 1+ 2+ 3+ 下肋脂肪厚度 0 1+ 2+ 3+ 总体脂肪缺乏程度 0 1+ 2+ 3+ 肌肉情况： 颞部（颞肌） 锁骨部位（胸部三角肌） 0 1+ 2+ 3+ 肩部（三角肌） 0 1+ 2+ 3+ 骨间肌肉 0 1+ 2+ 3+ 肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌） 0 1+ 2+ 3+ 大腿（四头肌） 0 1+ 2+ 3+ 总体肌肉评分 0 1+ 2+ 3+ 水分情况： 踝水肿 0 1+ 2+ 3+ 胫骨水肿 0 1+ 2+ 3+ 腹水 0 1+ 2+ 3+ 总体水评分 0 1+ 2+ 3+ D 项评分：_____________ 总评分（A＋B＋C＋D）：____________ 整体评估 □营养状态良好（SGA-A）（0-3 分） □中度或可疑营养不良（SGA-B）（4-8 分） □严重营养不良（SGA-C）（≥9分） 医师签名：________ 日期：__ _年_ __ 月_ __日