危重手足口病的救治.ppt

危重症手足口病的救治 危重病例1 患儿，男，患儿，男，1岁岁2个月。个月。“发热三天，呕吐二天，呼吸困难“发热三天，呕吐二天，呼吸困难2小时”小时”于于2010年年4月月30日清晨日清晨6时时25分入急诊抢救分入急诊抢救室。室。危重病例2-查体 烦躁，面色青灰烦躁，面色青灰 呼吸急促，三凹征（呼吸急促，三凹征（+）双肺闻及大量湿罗音双肺闻及大量湿罗音 心率心率170-180次次/分，心音低钝，律齐分，心音低钝，律齐 腹软，肝右肋下腹软，肝右肋下3cm 手足无皮疹，口腔黏膜有少许疱疹手足无皮疹，口腔黏膜有少许疱疹 全身皮肤花斑，四肢冰冷。全身皮肤花斑，四肢冰冷。危重病例2 血象：血象：WBC：33109/L 血气分析示：血气分析示：PH：6.9 胸片显示：胸片显示：ARDS？入急诊科给予积极抢救入急诊科给予积极抢救 准备插管过程中，患儿口腔及鼻腔内涌出准备插管过程中，患儿口腔及鼻腔内涌出大量血性分泌物，随之呼吸心跳停止。大量血性分泌物，随之呼吸心跳停止。危重病例2 急诊抢救时间：急诊抢救时间：1小时小时40分钟。分钟。特异性核酸检测：特异性核酸检测：粪便及口咽分泌物粪便及口咽分泌物EV71阳性。阳性。危重病例2 手足口病危重症手足口病危重症 究竟有多危重？究竟有多危重？2010年年4月月30日清晨日清晨6时时25分入急诊抢救室分入急诊抢救室 2010年年4月月30日清晨日清晨8时时05分死亡分死亡 病情急剧加重病情急剧加重 死亡病例（5 5例）例）发病时间发病时间3 3天内，加重时间半天天内，加重时间半天-1 1天天 被发现危重时主要表现：被发现危重时主要表现：肢冷肢冷+心率快心率快+呼吸急促呼吸急促+粉红色或血性泡沫粉红色或血性泡沫液（痰）液（痰）皮疹不典型皮疹不典型 危重至死亡时间：危重至死亡时间：2 2-1212小时小时 几乎所有病例均存在院外治疗史；几乎所有病例均存在院外治疗史；门诊病史未记录门诊病史未记录P P、R R、有无易惊、肢体抖动及皮、有无易惊、肢体抖动及皮肤灌注情况；肤灌注情况；观察不够，尤其出现呼吸频率增快未重视。观察不够，尤其出现呼吸频率增快未重视。病情变化至合理抢救延搁过长。病情变化至合理抢救延搁过长。如何早期识别如何早期识别 有的发展极快，神经系统症状被忽视有的发展极快，神经系统症状被忽视 神经系统严重表现神经系统严重表现 精神差精神差、嗜睡嗜睡、头痛头痛、呕吐呕吐、易惊易惊、肢体肢体抖动抖动、无力或瘫痪；颈抵抗无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射亢进腱反射亢进或减弱或减弱、消失；消失；危重病例可表现为频繁抽搐危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷昏迷，脑水脑水肿肿、脑疝脑疝。神经系统并发症诊断神经系统并发症诊断 神经系统一旦累及即为重症神经系统一旦累及即为重症 昏迷、脑水肿、脑疝昏迷、脑水肿、脑疝 -危重病例危重病例 呼吸系统并发症呼吸系统并发症 呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症 神经源性肺水肿（肺出血）神经源性肺水肿（肺出血）中枢性呼吸衰竭（如脑疝）中枢性呼吸衰竭（如脑疝）神经源性肺水肿高危因素神经源性肺水肿高危因素 高血糖高血糖 白细胞升高白细胞升高 急性迟缓性瘫痪（国内少）急性迟缓性瘫痪（国内少）三者共同构成神经源性肺水肿三者共同构成神经源性肺水肿 高危因素高危因素 呼吸系统危重症表现呼吸系统危重症表现-肺出血肺出血 呼吸浅促呼吸浅促、困难困难，口唇紫绀口唇紫绀，口吐白色口吐白色、粉粉红色或血性泡沫液红色或血性泡沫液（痰痰）；呼吸节律改变；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现呼吸快最先出现，最易发现最易发现，应密切观察应密切观察 呼吸系统危重症表现呼吸系统危重症表现-中柩性呼衰中柩性呼衰 呼吸节律不整呼吸节律不整 呼吸减慢呼吸减慢 呼吸停止呼吸停止 循环系统重症表现循环系统重症表现 延髓血管运动中枢严重受损延髓血管运动中枢严重受损 心率增快（可达心率增快（可达270270次次/分）分）四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；血管再充盈时间明显延长；血压升高或下降。血压升高或下降。心率快、四肢凉、血压高心率快、四肢凉、血压高为最常见的重症表现。为最常见的重症表现。尸检无心肌炎尸检无心肌炎 毛细血管再充盈时间 温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒秒 早期识别早期识别 紧紧抓住三个系统表现紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、神经系统、循环系统、呼吸系统呼吸系统 嗜睡惊跳精神差嗜睡惊跳精神差 高热呕吐手脚凉高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快抽筋瘫痪呼吸快 如何监测如何监测 症状体征症状体征 生命体征：生命体征：T、P、R、BP，瞳孔反射、，瞳孔反射、GCS评分评分 末梢循环末梢循环 入院四大检查（须第一入院四大检查（须第一时间）时间）白细胞白细胞 快速血糖快速血糖 胸片胸片 脑脊液脑脊液 血气电解质血气电解质 CVP、ABP 患儿，男，患儿，男，9月月“发热“发热2天，手足皮疹，四肢凉半天”天，手足皮疹，四肢凉半天”2010年年5月月20日日22：50分入住我院分入住我院PICU。危重病例2 危重病例2：查体查体 T：37，P：130次分，次分，R：12 次分，次分，BP：97/62mmHg，SpO2：65%浅昏迷状，面色青灰浅昏迷状，面色青灰 双瞳孔等大等圆，直径双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈抗可疑。，对光反射迟钝，颈抗可疑。R12次分，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大次分，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量中粗湿罗音量中粗湿罗音 HR 130次分，律齐，心音低钝次分，律齐，心音低钝 腹软，肝脏右肋下、剑下腹软，肝脏右肋下、剑下2cm可及可及 双膝反射活跃，双巴氏征（）双膝反射活跃，双巴氏征（）手足心见散在斑丘疹、疱疹手足心见散在斑丘疹、疱疹 四肢冰凉，双下肢见花斑，足跟毛细血管再充盈时间四肢冰凉，双下肢见花斑，足跟毛细血管再充盈时间5秒。秒。危重病例2：检查化验检查化验：血象：血象：WBC：41.110/N：69.2，L：21.5%；血气分析：血气分析：PH：7.31，PCO2：20mmHg，PO2：70mmHg（FiO2：10L/min），HCO3：10mmol/L，BE：-14mmol/L；CRP：7.9mg/L；电解质：电解质：K：3.36mmol/L Na：136mmol/L，血生化：正常血生化：正常 血糖：血糖：27.79mmol/L 胸片：（胸片：（2010-5-21）：两肺炎症、肺水肿；心影）：两肺炎症、肺水肿；心影增大增大 如何救治 问题：问题：是否需要高级生命支持是否需要高级生命支持（上机）？（上机）？机械通气的指征机械通气的指征 呼吸节律改变（呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸呼吸节律改变（呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等）、叹气样呼吸等）安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于5060次次/分分 频繁抽搐频繁抽搐 短期内肺部出现湿罗音短期内肺部出现湿罗音 胸片显示肺部有渗出性改变胸片显示肺部有渗出性改变 面色苍白、苍灰、紫绀面色苍白、苍灰、紫绀 四肢末梢冷、大理石纹、苍白或紫绀、毛细血管四肢末梢冷、大理石纹、苍白或紫绀、毛细血管充盈时间延长充盈时间延长3S 应尽早施行应尽早施行 呼吸机初调参数呼吸机初调参数 FiO2 80100%PIP 20 30cmH2O PEEP 4 8 cmH2O Rate 2040次次/分分 VT 6 8ml/kg 小贴示：机械通气中的观察小贴示：机械通气中的观察 临床体征临床体征 胸廓起伏胸廓起伏 皮肤颜色皮肤颜色 呼吸频率呼吸频率 呼吸形态呼吸形态 三凹征三凹征 胸腹运动胸腹运动 人机同步性人机同步性 呼吸音呼吸音 监测监测 血气分析血气分析 经皮氧饱和度经皮氧饱和度 胸片胸片 机械通气机械通气 适当给予适当给予镇静、镇痛镇静、镇痛 咪唑安定咪唑安定 1 6ug/kg.min 吗啡吗啡 10 40ug/kg.h 神经源性肺水肿神经源性肺水肿 定义定义:是指在没用心、肺原发疾病情况下是指在没用心、肺原发疾病情况下,由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。起的肺水肿。其特点是起病急、进展快速、治疗困难、其特点是起病急、进展快速、治疗困难、病死率高。病死率高。EV71 病毒血症病毒血症 侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统 损害脑干损害脑干 交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 血中儿茶酚胺含量增高血中儿茶酚胺含量增高 全身血管收缩全身血管收缩 体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环 神经源性肺水肿神经源性肺水肿 肺出血肺出血 肺肺动脉压增高动脉压增高 心率增快心率增快、血压升高血压升高 皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉 呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难 血性泡沫痰血性泡沫痰 精神差精神差嗜睡嗜睡 易惊易惊 口腔疱疹口腔疱疹皮疹发热皮疹发热 小贴示小贴示-神经源性肺水肿机理神经源性肺水肿机理 肺出血时常用初调呼吸机参数肺出血时常用初调呼吸机参数 高高PEEP？止血？止血？压力控制压力控制 PEEPPEEP：6 6-15cmH15cmH2 2O O（以不出血为前提）（以不出血为前提）PIP PIP：20cmH20cmH2 2O O以上以上 FIOFIO2 2:80:80-100%100%出血停止后及时下调出血停止后及时下调 肺水肿肺出血肺水肿肺出血 一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至整至1515-20 mg/kg20 mg/kg，静点两小时，同时，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。膜。大剂量甲强龙连用三天，后改为大剂量甲强龙连用三天，后改为2 2 mg/kgmg/kg，连用，连用3 3-5 5天；天；同时将静脉丙种球蛋白改为同时将静脉丙种球蛋白改为1g/kg1g/kg，连，连用两天。用两天。小贴示：注意事项小贴示：注意事项 不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作压力的护理操作；若出血停止，可维持通气若出血停止，可维持通气6 6小时不吸痰；小时不吸痰；若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即转接上呼吸机，刻吸痰，但吸完后须立即转接上呼吸机，此时用复苏囊因无此时用复苏囊因无PEEPPEEP，会加重病情。，会加重病情。回到病案 于于5月月21日日23：08立即行气管插管呼吸机辅助通气。立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰血氧下气管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰血氧下降降SPOSPO2 240%40%，双肺闻大量中细湿罗音。，双肺闻大量中细湿罗音。呼吸机初始参数：呼吸机初始参数：A/C模式模式 压力控制，压力控制，FiO2：1.0，PEEP：11-12CmH2O，RR：35bpm，PIP：30 CmH2O，监测监测VTE：40ml；上机上机6小时出血停止。小时出血停止。上机第三天上机第三天 呼吸机参数：呼吸机参数：FiO2：0.45，PEEP：7CmH2O，RR：22bpm，PIP：20 CmH2O，监测监测VTE：70ml；降颅压降颅压 控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。能否获得救治最重要的环节。一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘露醇治疗。露醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院。予甘露醇降颅压后方可转院。入院后虽积极降颅压，但患儿病情仍进行性加重，入院后虽积极降颅压，但患儿病情仍进行性加重，入院入院1414小时出现脑疝。小时出现脑疝。脱水脱