卫生部手足口病诊疗指南版.ppt

Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 概概 述述 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A A组组1616型（型（CoxA16CoxA16）、）、肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）多见）引起的急性传染病，多发生）多见）引起的急性传染病，多发生 于学龄前儿童，尤以于学龄前儿童，尤以3 3岁以下年龄组发病率最高。岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道 和密切接触等途径传播。和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑 丘疹、疱疹。丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由肺水肿、循环障碍等，多由EV71EV71感染引起，感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 手足口病手足口病 20082008年年3 3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦 有爆发。有爆发。20082008年年4 4月月3030日印发日印发肠道病毒（肠道病毒（EV71EV71）感染诊疗指南）感染诊疗指南 （20082008年版）。年版）。20082008年年5 5月月2 2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。日起，手足口病纳入丙类传染病管理。在初步总结当年病例基础上，在初步总结当年病例基础上，20082008年年1111月月1919日印发日印发手足手足 口病诊疗指南（口病诊疗指南（20082008年版）年版）。对于国内手足口病的诊疗。对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊治指导。起到了较为规范的诊治指导。20102010年年4 4月月2121日卫生部发布日卫生部发布手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20102010年年 版）版）。Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 手足口病手足口病-新发传染病？新发传染病？手足口病为儿童常见病，已有手足口病为儿童常见病，已有5050余年历史，余年历史，为何现在出现问题？并引起全社会的关注？为何现在出现问题？并引起全社会的关注？EV71EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。重症病例的多少与重症病例的多少与EV71EV71感染相关。感染相关。安徽省阜阳市：安徽省阜阳市：64566456例手足口病病例（例手足口病病例（EV71EV71感染率感染率90%90%）中重症中重症165165例，重症率为例，重症率为2.56%2.56%。北京市：北京市：95009500例手足口病病例（例手足口病病例（EV71EV71感染率约感染率约45%45%）中重）中重 症症4343例，重症率为例，重症率为0.45%0.45%。手足口病的病原构成比例手足口病的病原构成比例 050100150200250300350400456789101112monthcase number0102030405060708090100EV71proportion of confirmed unconfirmedother EVEV71Cox A16EV71 percent of lab-confirmed%020406080100120140160180200456789101112monthcase number0102030405060708090100EV71proportion of lab-confirmedunconfirmedotherEV EV71Cox A16EV71 proportion of all lab-confirmed%严重病例：严重病例：EV71 占 实验室确诊的严重病例的81.59 死亡病例：死亡病例：EV71 占 实验室确诊的死亡病例的96.43 (实验室实验室EMAIL统计统计)Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 手足口病手足口病 重症病例及死亡病例增多的原因重症病例及死亡病例增多的原因 EV71EV71在某些地区手足口病爆发流行中为在某些地区手足口病爆发流行中为 主要流行株。主要流行株。较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性，医临床表现有相对特殊性和不典型性，医 师缺乏认识。师缺乏认识。对其发生机制不清，影响了救治。对其发生机制不清，影响了救治。仍有临床医师对其缺乏必要的认识！仍有临床医师对其缺乏必要的认识！Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 EV71EV71感染带来的问题感染带来的问题 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性。临床表现有相对特殊性和不典型性。对重症病例的发生机制不清。对重症病例的发生机制不清。颠覆了既望对于手足口病的认识。颠覆了既望对于手足口病的认识。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。基层医院缺乏必要的救治能力。基层医院缺乏必要的救治能力。肺水肿肺水肿 肺水肿肺水肿 EV71感染发病机制 EV71EV71 病毒血症病毒血症 侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统 损害脑干损害脑干 交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 血中儿茶酚胺含量增高血中儿茶酚胺含量增高 全身血管收缩全身血管收缩 体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环 神经源性肺水肿神经源性肺水肿 肺出血肺出血 肺动脉压增高肺动脉压增高 心率增快、血压升高心率增快、血压升高 皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉 呼吸浅促、呼吸困难呼吸浅促、呼吸困难 血性泡沫痰血性泡沫痰 精神差精神差嗜睡嗜睡 易惊易惊 口腔疱疹口腔疱疹皮疹发热皮疹发热 Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 临床表现临床表现 普通病例普通病例 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现 斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现 为斑丘疹。为斑丘疹。手、足、口手、足、口 Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 临床表现临床表现 重症病例重症病例（多见于（多见于3 3岁以下、病程岁以下、病程5 5天以内）天以内）神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 重症病例重症病例 （神经源性肺水肿）（神经源性肺水肿）早期表现（非特异性）早期表现（非特异性）心率增快。心率增快。血压升高。血压升高。呼吸急促。呼吸急促。胸部胸部X X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。晚期表现（可诊断）晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀。呼吸困难、发绀。皮肤苍白、湿冷。皮肤苍白、湿冷。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。严重低氧血症。严重低氧血症。胸部胸部X X 线片见一侧或双肺大片浸润影。线片见一侧或双肺大片浸润影。Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 表现 出现时间（d）（%）中位数 范围 神经系统 嗜睡或昏睡 2.1 14 49.1 昏迷 2.9 23.5 43.9 抽搐 2.4 1.53.5 29.8 呼吸系统 呼吸促或减慢 2 14 97.7 肺部罗音 2.5 24 78.9 泡沫痰/血性痰 2.7 23.5 47.4 肺水肿 2.7 23.5 73.7 心血管 心率快（180/min 2.4 1.54 61.4 花纹 2.9 24 35.1 四肢末端凉 1.9 14 68.4 PICUPICU病例主要临床症状病例主要临床症状 出现时间和构成出现时间和构成 先兆危重症状出现距起病时间先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均（平均2.1d）Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 重症病例主要死因重症病例主要死因 神经系统表现：神经系统表现：PICUPICU抢抢救病例全部累及（以脑救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。炎和脑脊髓膜炎为主）。呼吸循环系统：全部累呼吸循环系统：全部累及。及。主要死因依次为：肺水主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固肿、出血；脑疝；顽固性休克。性休克。平均死亡年龄为平均死亡年龄为1.51.5岁。岁。010203040506093%93%，MBPMBP保保持持65mmHg65mmHg。降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。有条件者采用亚低温技术降温。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。头肩抬高头肩抬高1515-3030度，保持中立位；插胃管、导尿度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。（禁止压迫膀胱排尿）。治疗（危重型）治疗（危重型）及时气管插管使用正压机械通气。及时气管插管使用正压机械通气。建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，示肺渗出，GCS8GCS8分、休克复苏无效。分、休克复苏无效。建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%80%100%100%，PIP 20PIP 2030cmH2O30cmH2O，PEEP 6PEEP 612cmH2O12cmH2O，f 20f 204040次次/分，潮气量分，潮气量6 68ml/kg8ml/kg左右。左右。适当给予镇静、镇痛。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEPPEEP，不宜进，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。以后根据血气随时调整呼吸机参数。以后根据血气随时调整呼吸机参数。治疗（危重型）治疗（危重型）降颅压：快速输入降颅压：快速输入20%20%甘露醇，甘露醇，2 2-4 4小时一次，亦小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。可应用速尿、白蛋白等药物。糖皮质激素：冲击疗法糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙甲强龙1515-30mg/kg.d)30mg/kg.d)。静脉用免疫球蛋白：静脉用免