输卵管的栓塞.doc

.综述（生殖医学）. 输卵管栓塞术介入治疗的研究进展 ――――体外受精－胚胎移植前对输卵管积水预处理方法 上海市浦东新区妇幼保健院妇科介入治疗室(201206)李 强综述 杨慧琳 审校 摘要 输卵管积水未经处理行体外受精－胚胎移植（IVF-ET）将影响其治疗结果，这些患者有较低的胚胎植入率和临床妊娠率以及较高的流产率。检索有关IVF-ET前对输卵管积水预处理方法的国内外文献，分析目前经常采用的四种方法（输卵管切除术、结扎术，开窗术、抽吸术）的对比及不足之处，着重介绍了一种新方法输卵管栓塞术的介入治疗，其结论为输卵管栓塞术应用于IVF-ET前对输卵管积水进行预处理，是一种创新性的方法，简便、安全、经济，对卵巢功能无影响，可显著增加临床妊娠率，并且能杜绝输卵管妊娠的发生，是一种可行而且有效的方法。 [关键词] 输卵管积水 体外受精－胚胎移植； 输卵管栓塞； 微弹簧圈 输卵管在人类生殖过程中执行多种功能。任何影响输卵管转运和分泌功能的因素都会影响正常受孕.输卵管积水以往治疗主要采用各种重建再通手术,但术后自然妊娠率低.1978年第一例体外受精－胚胎移植（IVF-ET）诞生,人们开始更注重不依赖于输卵管通畅的助孕技术.然而,许多研究者逐渐发现输卵管积水会影响IVF-ET结果. 综合文献的资料目前比较一致认为，输卵管积水未经处理行IVF-ET将影响其治疗结果，这些患者有较低的胚胎植入率和临床妊娠率以及较高的流产率[1]。现在临床上普遍在行IVF-ET治疗前，对输卵管积水进行预处理，临床上目前采用的方法有输卵管切除、结扎，开窗、或抽吸四种方法[2]。近年来，介入治疗在妇产科领域得以广泛开展，并对输卵管积水栓塞的治疗也取得了满意的效果，本文就试管婴儿前对输卵管积水的预处理方法及介入治疗栓塞作一综述。 1． 临床上目前常用的对输卵管积水的预处理的方法 1.1 输卵管切除术 输卵管切除是输卵管积水的根本性手术,多个回顾性及前瞻性研究表明[3]，切除积水的输卵管，可以明显提高临床妊娠率、种植率，降低异位妊娠率和流产率，这可能与消除输卵管积水逆流对 胚胎的冲刷作用和毒性作用，改善子宫内膜容受性有关。同时切除积水的输卵管后，可有效地限制胚胎外游，从而降低异位妊娠率。但输卵管切除手术可增加手术风险，并可能损害卵巢的功能。从解剖结构看，卵巢的血液供应主要来自于由子宫动脉自宫角分出的卵巢支与卵巢动脉在输卵管――卵巢系膜内吻合形成的动脉弓，输卵管切除术很容易、很可能损伤该动脉弓，从而导致同侧卵巢的血液减少。在IVF-ET 中应用超排卵药物诱发卵巢多个卵泡发育，卵泡早期卵巢内卵泡较小，卵巢的血液供应需求较少，对卵巢的影响较小，到卵泡晚期卵巢内有多个卵泡同时发育、成熟，卵巢的血液供应需求较多，但输卵管切除术可能已破坏输卵管－卵巢系膜间的血供及神经，影响卵泡发育，故卵巢晚期输卵管切除侧卵巢体积较小，注射HCG日卵泡数和回收的卵子数明显减少[4]。Lass 等[5]研究29例因异位妊娠而切除输卵管的病例时发现，单侧输卵管切除术后行IVF-ET时，输卵管切除术侧卵巢的HCG注射日卵泡数和获卵数均降低。 IVF-ET 技术已经成为治疗严重不育的重要辅助生育技术的手段之一，但世界上报道的第一例IVF-ET助孕成功即是一例宫外孕。30年过去了，异位妊娠仍然是IVF-ET助孕的重要并发症之一，大量文献报道，IVF-ET助孕增加了异位妊娠发生的风险，这种风险较自然妊娠高出2－5倍[6]。Dubuisson 等[7]发现双侧输卵管切除后异位妊娠的发生率为4％，而伴有输卵管积水的病人异位妊娠的发生率为14.2％，输卵管有病变但通畅时异位妊娠的发生率为9.9％，strandell 等[8] 也发现3例输卵管切除后间质部妊娠，单侧输卵管切除增加对侧输卵管妊娠的风险。 1.2 输卵管结扎 输卵管积水的近端结扎，阻断了输卵管积水对胚胎植入的影响和毒性作用，对卵巢血供损伤小，与造口术相比，可避免输卵管炎性分泌物持续少量对宫腔的影响，以及输卵管妊娠的发生。 有报道[9]行双测输卵管近端结扎远端造口术18例，采用腹腔镜手术，用套扎法结扎双侧输卵管峡部，于积水薄弱点伞端充分扩张。其结果显示，临床妊娠率、胚胎移植率与对照组(选择同期进行治疗，因输卵管阻塞无积水的患者)均无显著差异。但有报道采用双折结扎切除结扎法，其对输卵管和血管的损伤较大，也会出现输卵管结扎失败的情况[10],常发生的并发症有盆腔瘀血症、月经失调、肠粘连、腹膜炎、切开感染、切开疝、盆腔炎、输卵管撕裂等[11,12]。提高手术技巧是预防并发症发生的有效措施。 1.3 输卵管远端造口术 对输卵管积水行输卵管开窗术治疗可持续引流输卵管积水到腹腔，防止积水流向宫腔，阻断了宫腔积水对胚胎着床的干扰，因而提高了输卵管积水患者的胚胎种植率和临床妊娠率。有报道[1]认为，与输卵管切除术比较，输卵管造口术对卵巢功能的影响可能更小，因此，提示临床上应尽量采用保留输卵管的造口术，一方面既可引流了有害的输卵管积水，又寄望通过机体的改变、恢复输卵管的功能，从而保留自然妊娠的可能。另一方面避免对局部血运和神经的明显干扰。但输卵管积水行造口术有再次复发的可能，有资料报道[3]，在对输卵管积水行伞端造口术后接受IVF-ETZHL治疗的34例中，在进行促排卵中发现13例 B超提示造口术侧输卵管再次积水，积水复发率为38.23％。另外保留下来的输卵管，往往因原有慢性炎症的影响，在管内粘膜留下不同程度的损伤，使管壁纤维化而僵硬，增加了异位妊娠的发生率。 1.4 输卵管积水抽吸术 有文献报道，考虑超声可见的输卵管积水因所包含的液体量较多，在促排卵的后期积水膨胀明显，引起积水逆流入宫腔，而导致损害性的结局，因此，在吸取所有卵泡后进行输卵管积水吸出术，尽力减少积水的可能性，并可以排除多次手术引起的感染减少患者的诊疗费用。有报道[13]; 输卵管积水在B超引导穿刺抽吸输卵管积水,每个治疗周期的促性腺激素的用量和时间、或卵数和对照组（输卵管阻塞并且无积水的患者）比较无显著性差异，说明穿刺抽吸输卵管积水不会影响卵巢功能，两组的受精率、卵裂率、胚胎种植率、临床妊娠率均无差异。此方法简便，易操作，患者痛苦和损伤小，但有时穿刺抽吸输卵管积水只能暂时减少输卵管内积水，在控制性超排卵周期中因卵巢刺激激素增加细胞内CAMP浓度，促进上皮细胞内水和离子分泌，可能使得输卵管积水突然增加和易复发，因此有时需多次穿刺，并且在取卵时一定要抽净输卵管积水才能消除积水对胚胎和内膜得不利影响。 2 对输卵管栓塞的治疗的发展 自1849年第一次将硝酸银注入子宫腔以闭塞输卵管间质部以来，人们探索输卵管途径的绝育方式已有150年历史[14]。 早期多用药物粘堵，包括腐蚀剂和硬化剂，作用机理为药物缓慢吸收导致输卵管内壁坏死、纤维化、粘连、最终疤痕形成阻塞输卵管管腔。药物粘堵有一定的副作用，常用药物有复方苯酚湖剂[15],也有少见的严重并发症。以后发展为机械性的栓塞物[16]。 最初栓塞输卵管的方式均通过宫腔间接进行，大部分操作多属盲插，之后发展为腹腔镜及宫腔镜下直视下进行，但过程较为复杂，亦有人尝试输卵管镜和超声引导下输卵管插管，均不能进入常规诊治。随着介入治疗进入妇产科领域的不断开展，在输卵管栓塞术方面也取得了满意的效果。 3 输卵管栓塞介入治疗的可行性， 早在上世纪九十年代，国外就开始在动物上试验，已经取得成功[14]，post 等设计钢圈为0.5mm，铂金直导丝，每个末端均有3mm,瓣尾位于输卵管内，另一端留在宫腔内，以方便将来取出，实验方法与避孕机理与前述类似，10只雌兔进行单侧输卵管钢圈放置，技术均获成功，钢圈无1例脱出。其中9只雌兔放置侧子宫未孕，而对照侧受孕，1只双侧妊娠，近期钢圈在位情况及避孕效果均令人满意。 Rosenfield等[16]在宫腔镜下将微栓子经宫腔镜辅助下送入输卵管的近端部分，术后，子宫植入3个胚胎后，于34周剖宫产下双胎。其证明; 对输卵管疾病欲行IVF-ET的患者而言， 宫腔镜微栓子置入近端阻塞积水输卵管或许是除腹腔镜近端阻塞输卵管或输卵管切除术外的另一种可选择的治疗方法。 4. 输卵管栓塞介入治疗的方法 在X线监视下行选择性输卵管插管技术已有10多年，在国内已经普遍开展，主要是治疗输卵管阻塞不孕症的再通术[17]和输卵管妊娠的的治疗[18]。现刚刚开展输卵管积水的近端微弹簧圈栓塞术，其方法是：在X线监视下，用一引导导管通过宫颈及宫腔到宫角部，再将微导管通过引导导管进入输卵管的间质部，此导管可在透视下显示定位，通过微导管将一个微弹簧圈送入输卵管的间质部及峡部，来阻断输卵管腔内的通路。此微弹簧圈是伯金合金制成，弹簧圈钢丝直径0.018in(0.45mm),弹簧圈拉直长度30-60mm,卷曲后直径3-5mm。弹簧钢丝上附有绒毛，增加与输卵管内壁的相容性。其优点是不损伤输卵管系膜内的动脉弓，不影响卵巢动脉的血供，提高试管婴儿的妊娠率。也杜绝输卵管妊娠的可能。铂金弹簧圈与MR相容，在体内不影响MR的检查。 微弹簧圈栓塞积水的输卵管的方法，是采用机械性栓塞法，应用血管栓塞介入治疗常用的弹簧圈，通过选择性输卵管插管，通过微导管将弹簧圈送入输卵管间质部及峡部，作用机理：1.机械性完全阻断输卵管管腔；2.改变栓塞局部的微环境，由于放置物导致的轻度机械性坏死组织释放碱性磷酸酶，引起辅助性淋巴细胞聚集，纤维血管组织增生等加强输卵管腔阻塞。开展的一项新的输卵管介入治疗的方法，文献报道一组资料[19]: 在X线监视下，采用输卵管选择性插管，将微弹簧圈送入输卵管近端来栓塞积水的输卵管，已进行了46例患者， 36例患者行双侧输卵管栓塞， 10例患者行单侧输卵管栓塞，共栓塞82条输卵管，插管均一次性成功。输卵管栓塞后一个月行子宫输卵管造影术，显示有效者82条输卵管，占100.00%。其中，最佳效果者72条输卵管，占87.8。无效者为0％。栓塞组患者的平均获卵数、受精率、临床妊娠率均均高于对照组，但差异无统计学意义；输卵管妊娠率、流产率均低于对照组。差异有统计学意义。其结论为对输卵管积水欲行IVF-ET的患者而言，行微弹簧圈置入近端阻塞积水输卵管，至少是除输卵管切除术外的另一种可选择的治疗方法，而且有效。 5. 输卵管栓塞的介入治疗展望 现在，患不孕症患者逐年增加，体外受精－胚胎移植的应用也不断扩大。输卵管积水对体外受精－胚胎移植的影响已是大家共识的，体外受精－胚胎移植前如何对输卵管积水预处理，是急需解决的事, 临床上对输卵管积水预处理的4种方法，何种方法效果最好，并发症最少，至今尚无定论。输卵管栓塞的介入治疗作为输卵管积水预处理的一种新方法，既避免了手术之苦，又避免了对卵巢功能影响，输卵管栓塞后，在IVF-ET治疗周期中，其受精率、卵裂率等指标与输卵管近端阻塞无积水的患者相似，综上所述，输卵管栓塞的介入治疗作为输卵管积水的预处理是一项创新性的方法，并且是行之有效的方法，与临床目前采用的四种方法相比，无手术麻醉并发症，简便，安全，经济，对卵巢功能无影响，填补了介入治疗在体外受精－胚胎移植应用中的空白，对体外受精－胚胎移植的发展有新的突破，妊娠率有显著性增加。并能杜绝输卵管妊娠的发生。有着非常良好的发展前景。 参考文献 1. 周灿权，钟依平，庄广伦，等. 体外受精与胚胎移植前输卵管积水的处理. 中国实用妇科与产科杂志，2005，21(3)：155-157. 2. 靳镭, 朱桂金, 章汉旺,等. 输卵管积水及其预处理方式对体外受精-胚胎移植结局的影响. 中华妇产科杂志, 2006,41(11):767-769. 3. 胡晓东，曾 勇， 莫美兰，等. 体外受精与胚胎移植前输卵管积水处理方式的探讨. 现代妇产科进展，206.15(3)：206-208. 4.谭秀群，丘 映，罗宇明. 输卵管切除