烧伤的现场急救与早期处理.doc

烧伤的现场急救与早期处理 第二炮兵总医院 孙可   烧伤一般是指包括热液如水、汤、油等，或者蒸气、高温气体、火焰、炽热的金属液体或者固体引起的组织损害，主要是皮肤和 / 或黏膜，严重者也可伤及皮下或者黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。广义的烧伤还包括电烧伤、化学烧伤、放射性烧伤等。 烧伤的早期处理， 包括院前急救 （现场急救和转运） 和入院后的初期处理。 正确的早期处理，可以减轻烧伤程度、降低并发症的发生率和死亡率。早期处理是烧伤患者后续治疗的基础，与烧伤患者治疗转归有着密切的关系。 一、烧伤的院前急救 院前急救包括两部分，即 现场急救和转送。 （一）现场急救。现场急救是 烧伤救治最早的一个环节，若现场急救得法，则可大大减轻烧伤的严重程度；现场处理不当常导致烧伤加重或贻误抢救时机，给入院后的救治带来诸多困难。现场急救的基本要求是迅速终止热源致伤和应急处理，针对不同烧伤原因，采取相应的急救措施。 1. 热力烧伤现场急救。 热力是烧伤的最普遍的原因，现场急救的要点就是要消除原因、冷却降温、保护创面、应急处理、寻求帮助。（ ppt7 ）图片显示的是 日常现场急救的基本步骤 。消除原因就是要扑灭火焰，切勿奔跑、呼喊；降温就是用冷水冲伤口，小面积烧伤也可以采用冷水浸泡 ； 检查呼吸、脉搏，神志、面色等，如果有休克或者心脏骤停，要第一时间给予应急处理；在伤口肿胀之前小心的脱除戒指、手表、皮带等，正常粘着在表面的衣物应在冷水冲洗降温后，小心的除去和剪除，可以用一些敷料、保鲜纸、清洁床单等保护创面，在保护创面的时候，不能涂有色药物，尽量不要将水疱破坏；在现场急救过程中，一般采取口服 5% 的淡盐水预防休克；面部、呼吸道烧伤，松开颈部的衣物，清除口腔和呼吸道的分泌物来保持气道通畅，有条件的给予一定的吸氧，将所有的应急措施处理完毕之后，要尽快的送到专科治疗。 2. 化学性烧伤及现场急救。化学物品接触人体立即损伤外，还可继续侵入或者被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒，损害程度与化学物品的性质是有关的，同时还取决于剂量、浓度、和接触时间的长短。 （ 1 ）酸烧伤。强酸如硫酸、硝酸、盐酸，可以 使组织细胞脱水，与蛋白质结合形成酸性凝固蛋白盐。其特点是 少见水疱，呈皮革样的焦痂，创面黄棕色或深棕褐色，一般强酸烧伤不向深部侵蚀，但疼痛剧烈。石炭酸， 使局部脱水变性坏死，作用较强酸弱， 创面为蜡白、灰黄或青灰色，其特点就是渗入血液使肾脏等脏器受损。氢氟酸损伤的特点除了呈褐色硬痂之外，还可以使骨脱钙坏死，局部疼痛非常剧烈。 （ 2 ）碱烧伤。常见的是氢氧化钠或氢氧化钾，碱烧伤 使组织细胞变性，形成可溶性蛋白盐皂化脂肪，不断向深部侵害。日常接触比较多的像 生石灰、氢氧化钙、电石 等遇水容易产热，除了 碱烧伤的损伤之外 同时还伴有热力损伤的特性。 （ 3 ）磷烧伤。磷在 空气中自燃直接会导致皮肤表面热烧伤，烟雾吸入之后可以导致 肺水肿 。无机磷经创面吸收可以致 肝、肾等损害 。 化学性烧伤急救的特点是，在接近或急救伤者之前，首先要确定救护者的自身安全，尽量确认化学品的性质， 立即脱去被致伤因素浸湿的衣物，迅速用大量的清水长时间冲洗，至少 30 分钟以上。忌涂油膏、甲紫、红汞等有色药物。若现场有条件，可用中和剂。值得注意的是，酸碱中和反应有时会产热，所以中和不能取代冷水冲洗。头面部的化学烧伤应注意眼睛是否有烧伤，有眼烧伤，应先冲洗眼睛。 化学品造成的消化道损伤，误服酸的患者应马上服用鸡蛋清、牛奶、豆浆之类的，误服碱的可以服食醋、 5% 醋酸、清水，一般情况下误服酸、碱烧伤的局部消化道损伤禁止洗胃。 3. 电烧伤。电烧伤的特点是 “ 入口 ” 损伤比 “ 出口 ” 严重，入口处常成为炭化，形成裂口或洞穴，出入口之间深部组织不规则进行性坏死，局部反应重、全身反应轻。 电烧伤的急救与处理非常简单，关键是断掉电源，脱离现场； 断电灭火后，注意检查患者心跳呼吸，若患者心跳呼吸停止，则立刻心肺复苏； 同时要保护伤处，尽快送往医院。 4. 特殊的损伤。毒剂损伤日常生活中接触的比较少。芥子气导致的糜烂性损伤，应该立即用 5% 氯胺乙醇液或 1:5 漂白粉涂抹皮肤， 10-15 分钟之后水洗。 烧伤伴有其他的外伤，在现场急救的同时，要注意同时对其他复合伤的处理。 如合并大出血应立即加压包扎，并记录时间；有骨折、脊柱损伤时在搬运和固定的时候要注意，首先要简易固定、制动。 （ ppt23 ）图片显示的是现场急救的步骤。如图所示，首先是冲洗，不管是热力损伤还是简单的酸碱损伤，都是要进行冲洗，一般情况要 30 分钟以上；其次是脱去损伤部位的衣物；同时将局部的创面放到冷水中浸泡 15-30 分钟，将热力损伤减到最小；然后 覆盖干净的布巾，送到最近的医院进行处理 。 热力烧伤之后，冷水冲洗即冷疗能够防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛、减少渗出和水肿。所以在现场的急救当中，冷疗做的是不是充分，直接决定了后续治疗有没有困难和并发症的问题。所以，患者烧伤后应尽早进行冷疗，越早效果越好。另外，对成批烧伤的急救处理步骤如（ ppt25 ）图表所示，一般的现场急救措施包括脱离现场、急救处理、保护创面、初步分类、填写伤单五个步骤，然后转送到就近的医院。 （二）转送。在转送危重病人的问题上，烧伤专业工作者目前的共识是，强调就地治疗，除非确实没有条件就地治疗的才选择转送，如果当地或者就近没有救治烧伤患者的经验，一定要先抗休克再转送，或者是抗休克的同时进行转送。转送时一定要注意转送时机，转送前应该处理的一些措施，转送途中注意事项以及运送工具与伤员的体位等。 二、 入院后的初期处理 伤员入院后的初期处理的程序，要根据烧伤程度有区别对待。轻度烧伤或没有休克的中度烧伤的伤员，入院初期处理程序是，首先判断伤情、了解病史；然后给予一定的镇痛镇静；饮水进食；然后用一些药物，防止感染；然后对创面进行简单的处理；记录病情变化。对重度或者特重烧伤或者已经有休克征象的中度烧伤，处理程序大同小异，不同的是要给患者建立静脉通路，给予正规的补液复苏和一些必要的检查。 （一）伤情评估。 1. 烧伤面积。烧伤面积的估算一般用九分法。九分法对于成人和小儿来说是有区别的，其中小儿的头颈部体表面积比较大，在 9% 的基本上加上一个 12 点的年龄；双下肢的体表面积相对来说少于成人。 2. 烧伤深度。烧伤深度的划分目前学术界仍然应用传统的分法即三度四分法。 （ 1 ）Ⅰ°烧伤。示意图如（ ppt32 ）图片所示，Ⅰ°烧伤又称表皮烧伤。伤及表皮，呈红斑，轻度肿胀、疼痛，无水疱、无渗出， 3-5 天脱皮愈合，不留瘢痕，可有色素沉着，如（ ppt33 、 34 ）图片中的黄色箭头所示。 （ 2 ） 浅Ⅱ°烧伤。又称水疱型烧伤，累及表皮全层及真皮浅层，渗出多，疼痛剧烈，充血肿胀明显。如（ ppt37 ）图中红色箭头所示。 7-14 天可愈合，留表浅瘢痕，有色素改变。 （ 3 ）深Ⅱ°烧伤。损伤达真皮深层，残留皮肤附件，局部肿胀，无水疱或小水疱，创基红白相间或蜡白色，质地硬韧，对疼痛性刺激反应迟钝，不植皮 3 ～ 4 周可自愈，但肯定留有瘢痕。如（ ppt41 、 42 ）图中橙色箭头所示。 （ 4 ）Ⅲ°烧伤。示意图如（ ppt44 ）图片所示，Ⅲ°烧伤又称焦痂样烧伤，损伤达皮肤全层甚至皮下组织肌肉、骨骼等。外观局部呈腊白、焦黄、焦黑色，坚硬如皮革，无痛觉。可见粗大树枝状栓塞的血管网。如（ ppt45-48 ）图片中黑色箭头所示。 对于烧伤深度的划分，目前学术界存在新进展，传统的划分方法是上述的三度四分法。积水潭医院曾出书提出：因三度烧伤有两种情况，一是损伤皮肤全层，切削痂植皮修复即可；二是损伤累及肌肉、肌腱、骨骼、大血管神经的三度创面，需用组织瓣修复。从受伤深度、伤情、手术方式等方面都有很大区别，故此，孙永华教授等学者认为：将传统的三度中的前者仍称为Ⅲ°度，把传统的三度中的后者称为Ⅳ° , 也称为四度五分法。也有学者将所谓 “ Ⅳ°烧伤 ” 称为毁损性烧伤，Ⅳ°烧伤如（ ppt50 ）图片所示。 3. 烧伤轻重程度的划分。如（ ppt51 ）图表所示，根据烧伤总面积或三度烧伤面积将烧伤的严重程度分为轻度、中度、重度和特重度。 其中成人烧伤面积不足 31% ，或者Ⅲ度烧伤面积不足 11% ，如果合并下列情况：全身情况较严重并且已经有休克复合伤或者中毒，存在中、重度吸入性损伤，婴儿头面烧伤超过 5% ，也属于重度烧伤。（ ppt53-56 ）图片分别显示的是 轻度、中度、重度和特重度烧伤的图片。 （二）烧伤休克液体复苏。 成人 II 、 III 度烧伤面积大于 20% 、小儿大于 10% ，就有可能发生休克，故应补液治疗。 1. 国内通用的补液公式。就是用系数 K 值，乘以体重 kg 数乘以总烧伤面积，算出来第 1 个 24 小时的额外丢失量，生理需要量成人是 2000ml ，按照晶胶比例 2 ： 1 给予补充液体。 2. 南京公式。总面积× 100 。根据患者的胖瘦程度± 1000 ～ 2000, 算法比较简单，适用于野战外科。 烧伤休克期补液的原则是先快后慢；先盐后糖；先晶后胶；见尿补钾；纠酸补钙。补液时，第一个 24 小时的前 8 小时补充当日量的一半，后 16 小时补充另一半；第二个 24 小时晶体胶体补液量是第一个 24 小时的一半。生理需要量是不变的，成人每天都需要 2000ml 。 三、早期处理的注意事项 在早期处理的时候，要注意在患者全身状况稳定的时候再清创，不要在全麻下大刷大洗，早期处理宜简单包扎，以避免包扎耽误更多时间来抗休克或者其它重要的抢救。 创面处理一定要早，包括院前、入院都要第一时间给予处理；要防治感染包括换药、浸浴、手术；同时要促创面愈合包括药物、覆盖物和手术。 四、创面的处理方法 目前临床上用的比较多的几种方法有暴露、新型生物敷料包扎、小皮片移植、大张皮片移值、微粒皮肤移植和组织瓣修复。 （一）暴露疗法。适用于不适合包扎或者是一些比较浅的烧伤创面，烧伤创面表面形成一些痂，用来保护痂下的一些损伤的创面，让痂下愈合，最后脱痂。（ ppt65 ）图片显示的是暴露疗法。暴露疗法一般配合酊剂，酊剂对创面有收敛成痂作用。 （二）新型生物敷料包扎。如（ ppt66 ）图片所示，该疗法的好处就是在换药的过程中避免了内层敷料的频繁更换，减轻了医源性的再损伤，同时也减轻了患者的痛苦。 （三）小皮片移植。如（ ppt67 ）图片所示，该手术主要用于皮源不足或者是创基情况较差大张皮片不宜成活的创面。 （四）大张皮片移植。大张皮片移植主要用在一些功能部位，比如手和一些关节部位，如（ ppt68 ）图片所示。它的优点就是可以在外观和功能上可以达到最大程度的恢复，其缺点是对创基要求比较高，相对小皮片移植来说不宜成活。 （五）微粒皮移植。微粒皮移植是指特大面积烧伤，皮源非常不足，用仅有的、少量的自己皮，把它剪成微粒，然后涂抹在一体皮上，然后把一体皮覆盖在创面上，让它愈合，这是临床上有效的治疗特大面积烧伤的一种手段。微粒皮移植可以拯救患者的生命，同时让创面逐渐愈合，但是患者将来愈合之后的斑痕非常严重，如（ ppt69 ）图片所示。 （六）组织瓣修复。如（ ppt70 ）图片所示，患者创面面积不大，但损伤程度比较深。这种情况下植皮不宜成活，即使成活，局部组织耐磨程度比较差，所以选用皮瓣修复。