胸痹的辨证论治.doc

《灵枢•邪客篇》：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。” 李东垣：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。” 《灵枢•决气篇》：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。” 《明医指掌》：“血者，水谷之精也，生化于脾，总统于心。” 唐容川：“食气入胃，脾经化汁上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血。” 《灵枢•厥病》：“痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也” 《素问•藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。” 《金匮要略•胸痹心痛短气病》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……” 《素问•五常政大论篇》：“经络以通，血气以从，复其不足……必养必和，待其来复” 胸痹从脾胃论治 《灵枢•刺节真邪》：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。” 《寿世保元•心胃痛》：“其有真心痛者，大寒触犯心君，又有污血冲心，手足青过节者，旦发夕死，夕发旦死，非药所能疗焉。” 《寿世保元》：“人受气于胃，胃为水谷之海，灌溉经络，长养百骸，而五脏六腑皆取其气” 《医方考》：“脾胃者土也，土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强，若脾胃一亏，众体皆无以受气，日久羸弱矣。” 《脾胃论》：“元气充足，皆因脾胃之气无所伤，而后滋养元气。” 《医权初编》：“一切虚证，不问在气在血，在何脏腑，而只专补脾胃，脾胃一强，则饮食自倍，精血自旺，则阳生阴亦长矣。” “脾足太阴之脉起于足大指之端，……复从胃，别上膈，注心中”“足阳明之经……属胃，散之脾，上通于心” 《症因脉治•胸痛论》：“过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣。” 《素问•痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘” 从轻重缓急分型论治 痰浊壅盛，胸阳不振。—《金匮要略》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。。” 痰浊壅盛，胸阳不振之重证。—《金匮要略》：“胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜萎薤白半夏汤主之。” 心中痞、胁下逆抢心同见—《金匮要略》：“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之” 《素问•平人气象论》：“胃之大络，明曰虚里，贯膈络肺，出于乳下，其动应衣，脉宗气也。” 短气或胸中气塞—《金匮要略》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之” 拘急疼痛—《金匮要略》：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。” 《神农本草经》：“薏苡仁主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气。” “附子主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚血瘕，拘挛膝痛，不能行步。” 寒饮上逆兼心中痞之心痛—《金匮要略》：“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之” 寒凝心脉—《金匮要略》：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。” 阳虚阴盛论 《金匮要略•胸痹心痛短气病脉并治》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”“寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。” 《医宗金鉴》：“阳微，寸口脉微也，阳得阴脉，为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉，为阴太过，下焦阴实也。凡邪实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛” 《圣济总录•心痛门》：“中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也。” 《内经》：“五脏相通，移皆有次” 《明医杂著》：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。” 《素问》：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛” 《诸病源候论•心痛候》：“其久心痛者，是心之别络，为风之冷热所乘痛也，故成疹，不死，发作有经久不瘥也。” 《诸病源候论•心痛候》：“心有支别之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛，则乍间乍甚” 《诸病源候论•心痛候》：“心痛者，风凉邪气乘于心也。” 《医学入门》：“厥心痛因内外邪犯心之胞络，或他脏邪犯心之支脉。” 《医宗必读•心腹诸痛》：“心为君主，然不受邪，受邪则本经自病，名真心痛，必死不治。然经有云，邪在心则病心痛，喜悲，时眩作，此言胞络受邪，在府不在脏也。又云手少阴之脉动，则病嗌干，心痛，渴而欲饮，此言别络受邪，在络不在经也。” 叶天士：“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所。” 《金匮要略心典》：“胸中，阳也，而反痹，则阳不用矣；阳不用，则气上下不相通接，前后不能贯通，而喘息、咳唾、胸痹痛、短气等证见矣。” 《医说》：“胸府有恶血引起。” 寒邪内侵 《素问•举痛论》：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。” 《脉经》：“厥心痛者，乃寒气客于心包络也。” 《医学正传•胃脘痛》：“有真心痛者，大寒触心君，导致气血凝滞、邪气上逆胸中发病。” 《素问•调经论》：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒” 《内经》：“血得寒则涩不能流，温则消而去之” 饮食不节 《儒门事亲》：“膏梁之人……酒食所伤，胀闷痞膈，酢心” 《症因脉治》：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。” 情志失调 《三因极—病证方论》：“皆脏气不平，喜怒忧思所致，属内所因” 《杂病源流犀烛•心痛源流》：“七情除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也” 《杂病源流犀烛•心痛源流》：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛” 《医经溯洄集•五郁论》：“凡痛之起多由于郁，郁者，滞而不通之义” 劳倦内伤 《景岳全书》：“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病” 年迈体虚 《医门法律•中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。” 《类证治裁•胸痹》：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。” 《中藏经》：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。非阳能死万物，阳来则生，阳去则死亦” 叶天士：“若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹” “治气弗动血，治血兼治气” 《玉机微义》：“然亦有病久气血虚损及素作羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。” 《灵枢•经脉》：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流” 《张氏医通•诸血门》：“盖气与血，两相维附。气不得血，则散而无统；血不得气，则凝而不流。” “气为血之帅，血为气之母”“气盛则血充，气虚则血竭” 《素问•阴阳应象大论》：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚掣引之” 《素问•至真要大论》：“疏其气血，令其调达” 胸痹从肝论治（肝气虚损 疏泄不利） 《圣济总录•心痛门》：“论曰肝心痛者，色苍苍如死灰状，不得太息是也，……今肝虚受邪，传为心痛，故色苍苍而不泽，拘挛不得太息也。” 《黄帝内经太素》：“苍苍，青色也，肝病也。不得太息，肝主吸气，今吸气已痛，不得出气太息也。” 《诸病源候论•胸胁痛候》：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉，虚为寒气所乘故也。” 王冰：“肝藏血，心行之。人动则血行于经，人静则血归于肝，何者，肝藏血故也。” 《身经通考》：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，故心病先求于肝，是澄其源也” 《医贯》：“凡脾、肾、肝、胆……各有一系，系于心包络之旁，以通于心” 《圣济总录•心痛门》：“论曰手少阴，心之经也，心为阳中之阳，……。若诸阳气虚，少阴之经气逆，则阳虚而阴厥，致令心痛，是为厥心痛” 《诸病源候论》：“手少阳之脉，起小指次指之端，上循入缺盆，布膻中，散络心包……邪气迫于心络，心气不得宣畅，故烦满乍上攻于胸，或下行于胁，故烦满而又胸胁痛也。” 气虚血瘀论 《素问•五藏生成论》：“心痹，得之外疾思虑而心虚，故邪从之” 《医林改错》：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。” 《难经•十四难》：“损其心者，调其营卫” 《医学发明•卷第二》：“通则不痛，痛则不通，痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。” 李东垣：“……究其痛在何经络之闭，以行本经，行其气血，气血利则愈矣” 《诸病源候论•心痛候》：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发久死，夕发朗死” 辨证论治 《景岳全书》：“凡人气血犹如源泉也，盛则流畅，少则塞滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞。” 1.气虚血瘀型 临床表现：心悸胸闷、气短乏力、自汗、舌淡苔白、脉细弱无力或脉结代 辨证：气虚血瘀，心脉痹阻 治方：益气活血，温阳通脉 方剂：补阳还五汤加减 方药：黄芪30g 桂枝10g 当归10g 川芎10g 红花10g 地龙10g 生山楂15g 丹参12g 炙甘草6g 瓜蒌10g 薤白12g 胸闷胸痛明显减轻，精神可转，继服上方去薤白，加檀香6g，炒枣仁30g，鹿寿草12g 兼气虚重者，加人参（红参、西洋参、参须、生晒参）、党参 心气阴两虚证 治法：益气复脉，养阴生津 方剂：加味生脉饮加减（八味）—《医方考》“补肺中元气不足” 方药：太子参15g 沙参40g 丹参15g 麦冬10g 五味子6g 龙齿30g（打碎先煎） 茯苓10g 枳壳12g 兼心气虚甚，加党参15g、重者加黄芪 黄精15g； 兼脉结代加苦参10g； 兼失眠易醒，加酸枣仁20g、夜交藤20g、合欢皮10g； 兼胸闷胸痛憋气，加瓜蒌15g； 兼头晕眼花，加桑叶10g、菊花108； 兼心衰明显者，加车前子20g、益母草20g，葶苈子15g 临床表现：心悸、胸闷气短、自汗、失眠、纳差、便干、唇暗红、舌质黯、苔微黄、脉弦涩 辨证：胸痹 心气阴两虚，胸阳不宣、心血瘀阻 治法：益气养阴，活血化瘀 方药：党参15g 麦冬9g 五味子6g 琥珀10g 天花粉12g 丹参15g 赤芍10g 桃仁10g 红花10g 益母草15g 茯苓15g 远志10g 炙甘草6g 中成药：麝香保心丸 2粒 3次/日 气阴两虚，心脉失养，阴虚内热，虚热伤津 临床：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，体倦乏力，盗汗，烦热失眠，口干少津，舌红少苔，脉细软无力或结代 治法：益气养阴，活血通络 方剂：生脉饮加减 方药：炙黄芪30g 酸枣仁 生地 玄参 麦冬 丹参15g 当归12g 人参 茯苓 远志 延胡索10g 五味子 炙甘草6g 《素问•脉要精微论》：“夫脉者，血之府也，细则气少，涩则心痛” 《金匮要略》：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，肋下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之” 《素问•阴阳应象大论》：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐” 《灵枢•本神篇》：“忧愁者，气闭塞而不行” 《薛氏医案•求脏病》：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏” 《血证论》：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅” 《杂病源流犀烛•胸膈脊背乳病源流》：“胸者，肝之分，肺心肝胆肾心包七经脉俱至胸，然诸经虽能令胸满气短，而不能使之痛，惟肝独令胸痛，故属肝病” 2.气滞血瘀型 辨证：心脉痹阻，宗气不畅 治方：宣通宗气，畅通血脉 方剂：瓜蒌薤白白酒汤加减 方药：全瓜蒌15g 薤白10g 丹参15g 川芎10g 葛根12g 降香12g 赤芍10g 草决明15g 鹿衔草15g 莱菔子15g 枳实12g 菊花12g 现代药理研究葛根、草决明、鹿衔草、丹参具降血压、降血脂、扩张血管的作用。 治法：活血化瘀，宣痹通阳 方药：丹参30g 红花10g 川芎10g 赤芍10g 全瓜蒌30g 薤白10g 肝郁气滞，血瘀阻滞 方药：党参12g 郁金15g 枳壳10g 川芎6g 赤白芍各10g 甘松15g 细辛3g 葛根30g 青陈皮各6g 丹参20g 炙甘草9g 3.胸阳不振型 辨证：胸阳不振，心脉瘀阻 治法：温阳益气，养心复脉 方剂：保元汤合桂甘龙牡汤加减 方药：西洋参10g 黄芪30g 麦冬15g 五味子10g 桂枝9g 龙骨15g 仙灵脾15g 炙甘草6