腰穿、胸穿考官提问.doc

腰椎穿刺术考官提问 1、腰椎穿刺术的穿刺部位有哪些？ 以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 2、测压前，病人的体位？ 测压前病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使颅内压呈假象升高。 3、腰椎穿刺术后处理有哪些？ 术后患者去枕平卧4～6小时，以免引起术后低颅压头痛。 4、测压时若脑脊液上升过快如何处理？ 可用手指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很高，则不应继续测压，并立即快速静脉滴注20％甘露醇250ml～500ml。 5、请描述患者的体位、姿势？（2分）； 模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 6、请描述如何选择穿刺点？（1分）； 以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 7、请描述常规消毒皮肤的范围？（1分）； 常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 8、如何测压？ 缓拔针芯，见有脑脊液流出， 插回针芯，针尖斜面转向病人头侧， 嘱病人稍放松，测初压，嘱病人放松下肢，或请助手协助缓慢将双腿略伸直。测压：脑脊液在波管内 上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动，此时的读值即为患者的脑脊液 压力数值。侧卧位正常压力为 80-180mm 水柱，大于 200mm 水柱提示颅内压 增高，低于 70mm 水柱提示颅内压降低。低颅压者可于腰穿放出脑脊液后， 注入等量生理盐水，防止术后头痛加重。 9、如何进行 压腹及压颈试验？ 压腹及压颈试验若继续做奎肯试验，又称压颈试验，可了解蛛网膜下腔有 无堵塞。需注意的是行奎肯试验前先作压腹试验，助手用手掌深压腹部，压 力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。然 后由助手压迫一侧颈静脉约 10 秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉， 用多个手指或手掌按压，防止误按动脉窦。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压 力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后 10～20 秒，迅速降至原来水平，称 为梗阻试验阴线，提示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压 力升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢 上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。 10、术后处理 完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4～6小时。 11、腰穿的适应症？ 主要分为诊断性和治疗性。具体包括留取脑脊液做各种检查以助诊 断；测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况； 动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗；注入放射性核素行脑、 脊髓扫描；注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治 疗相应疾病等。 12、腰穿的禁忌症？ 禁忌证：颅内压明显升高或已有脑疝，或怀疑后颅窝占位性病变；穿刺部位 有感染灶，脊柱结核，或开放性损伤；明显出血倾向，病情危重不宜搬动； 脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态；脊髓严重畸形；不能配合 者；疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑瘤先 兆者，禁忌穿刺；皮肤有炎症或颅后窝有占位而又必须进行脑脊液检查时， 可行小脑延髓池穿刺。 13、腰穿经过的组织？ 穿刺针经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、 硬脊膜、蛛网膜。 14、腰穿中出现的两次落空感？突破黄韧带和硬脊膜 15、正常成年人的脑脊 液约 110-200ml 16、在中枢神经系统内，脑脊液产生的速率为 0.3ml-0.5/min，日分泌量在 400-500ml，即人体脑脊液每天可更新 3-4 次。 17、 如果患者颅内压很高又必须进行腰穿？ 先用250ml 甘露醇静滴降颅压后再行腰穿。  18、穿刺测压时发现患者颅内压高，应立即静滴甘露醇降颅压。  19、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。 20、鞘内注射药物时要反复抽吸稀释后注射，不可以一次注入。  21、 腰穿的并发症包括：腰穿后头痛、出血、感染、神经根损伤、脑疝。  22、 腰穿后头痛是因颅压减低，牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致，多于 穿刺后 24 小时出现，可持续 5-8 天，头痛以前额和后枕部为著，跳痛或胀痛多见，咳嗽喷嚏时加重， 可伴颈后和后背痛、恶心、呕吐、耳鸣，平卧位头痛可减轻。应鼓励患者大量饮水，必要时 静脉输入生理盐水。  23、 腰穿损伤的鉴别：当腰穿发现脑脊液有血时，应鉴别是损伤所致还是非损伤性出血。其方法 有：  ①损伤性出血多有穿刺不顺利；  ②自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛网膜下腔出血。由于脑脊液搏动有去血中纤维素 的作用和大量脑脊液稀释的缘故，通常不自凝；  ③三管法：用 3 个试管取脑脊液，若三管颜色由深变浅或转为无色为损伤性出血，而三管颜 色均匀一致则为非损伤性出血；  ④离心试验：将血性脑脊液离心后，其上层若无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血，而 非损伤性出血者红细胞皱缩；  ⑤血性脑脊液经离心沉降后，其上清液溶血试验阴性者为损伤性出血，阳性者为非损伤性出 血(因出血后 2 小时红细胞即溶解，放出氧合血红蛋白)；  ⑥脑脊液红细胞计数鉴别：损伤性血性脑脊液中红细胞比例与周围血相称，红细胞比白细胞 约 700:1。 24.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。 胸腔穿刺术考官提问 一、胸膜腔穿刺术的临床意义？ 常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。 二、胸腔积液在影像学上有何特点？ 1.当胸腔积液量达0.3-0.5L时，胸部X线检查显示肋膈角变钝。 2.随着胸腔积液增多，肋膈角消失，显示一凹面向上，外侧高内侧低的弧形积液影。 3.大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密影，纵膈和气管被推向健侧。局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。 在胸部X线片与胸腔积液量判断：胸腔积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液；第4前肋与第2肋之间属于中等量胸腔积液；积液位于第2前肋以上为大量胸腔积液。 三、抽气和抽液进针时有何不同？ 穿刺进针点可行超声波定位，或选在胸部叩诊实音最明显部位进行。胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点；气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。 四、穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入？ 因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。 五、当连续抽气达4000毫升仍抽不尽时应如何处理？ 考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。 六、胸膜反应 胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少。 七、胸膜反应处理 往往发生在穿刺早期，常见于紧张、痛觉过敏患者，迷走神经兴奋引起血压下降、出汗、面色苍白。处理：术前可适当给予镇静药物，痛觉敏感患者要打好，同时胸水不能防水太快。立即停止操作，吸氧，予0.1%肾上腺素0.3-0.5ml皮下注射。 八、胸腔穿刺的禁忌症 出凝血机制障碍，有出血倾向者；对麻醉剂过敏者；剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者；胸膜粘连者；病情危重者；严重肺结核及肺气肿者，局部皮肤感染。 九、胸腔穿刺的适应症 1.诊断性穿刺，确定积液性质。2.穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3.胸腔内注射药物。 十、胸腔穿刺的并发症 胸膜反应、复张性肺水肿、血胸、气胸、皮下气肿、穿刺点出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞、 十一、并发症处理 1、血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理：①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。2观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。3必要时按医嘱止血治疗。。  2．气胸：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，量少不必处理量较多可以抽出，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，需严密观察，并按气胸处理。 3．穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可  4：胸膜反应  表现为胸腔穿刺过程中，病人出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢体发凉、昏厥等。一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。观察血压、脉搏。  5 肺复张后低血压 患者在抽液或抽气后会出现心慌、胸闷、出汗、面色苍白、脉搏细弱及血压下降。  6复张后肺水肿 由于过多过快的抽液或抽气或抽吸负压过大， 使胸膜腔负压骤然增大，压缩的肺组织快速复张，肺血管也随之扩张，可很快造成血管外渗，形成复张后肺水肿，处理按急性肺水肿处理。处理：利尿、扩张血管、强心、糖皮质激素 十二、穿刺不成功的原因： 位置深度不够、管子堵塞、液体粘稠、检查时体位与穿刺时体位不一致（B超引导时）。 十三、若穿刺时损伤肺。则应顺势适当的将损伤的肺泡仇瘪。 十四、渗出液和漏出液的区别 十五、助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。 十六、请描述术后处理内容？ 术后再监测血压。严密观察；当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。