痛风的膳食指导.doc

痛风的膳食指导   一、痛风的概念 痛风是由于嘌呤代谢障碍或尿酸排泄减少以及造成的代谢产物尿酸在血液中的积聚，因血浆尿酸浓度超过饱和限度引起组织损伤的一组疾病。主要临床表现包括无症状的高尿酸血症、痛风性急性关节炎、痛风石沉积引起的关节畸形或残疾。以及累及肾脏引起的肾尿酸结石和肾实质病变。 高尿酸血症是痛风最重要的诊断依据，根据统计，随着生活水平的提高痛风的发病率也明显增高，因此痛风也有“富贵病”之称。   二、病因及发病机制 正常人天的尿酸生成率与排出率相当血尿酸值可保持在稳定的状态，如尿酸合成代谢增高或尿酸排泄减少会引起血清尿酸值增高。高尿酸血症可分为原发性和继发性两种，临床营养治疗侧重于是原发性。 （一）遗传因素 病因与发病机制主要考虑两种因素，一种是遗传因素，早在古代时就已经发现痛风有家族性倾向，原发性痛风患者约10%～25%有痛风家族史，痛风患者近亲中发现有15%～25%患高尿酸血症，经研究发现原发性痛风是常染色体显性遗传，高尿酸血症的遗传可能是多基因遗传，而种族、年龄、性别、饮食以及肾功能等多种因素都可以影响痛风遗传的表现形式。 目前已发现两种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁遗传，即次黄嘌呤、鸟嘌呤磷酸核苷转移酶缺乏型以及5-磷酸核糖PRPP合成酶活性过高型，女性为携带者男性发病。但原发性痛风在痛风中所占比例非常小。 （二）环境因素 痛风虽然与遗传有一定的关系，但大部分病例没有遗传史，这就与环境因素相关。比如饮食、酒精、疾病、种族以及地域性的差异，凡是使嘌呤合成代谢和尿酸生成增加，或是使尿酸排泄减少的缺陷疾病、药物都可导致高尿酸血症。 例如高嘌呤的饮食，喝酒、饥饿，以及疾病包括肥胖、高血压、慢性肾衰、糖尿病酸中毒。此外一些药物比如利尿剂用的的大量长期使用，还有小剂量的水洋酸，以及肥胖者滥用泻药来减轻体重，都会引起血尿酸的升高。 原发性高尿酸血症和痛风患者中90%是由于尿酸排泄减少，尿酸生成一般都属于正常水平。而患者的肾功往往正常，尿酸排泄减少主要由于肾小管分泌尿酸减少所致，肾小管重吸收增加也可引起血尿酸水平增加。 环境因素常见的诱发因素包括剧烈的肌肉运动、酗酒、缺氧，外科手术以及放化疗，同时受凉，体重下降过快，间歇性饥饿减体重等，都是由于ATP加速分解，其代谢产物次黄嘌呤、黄嘌呤和尿酸明显增加所致。 三、临床表现 （一）无症状型高尿酸血症 正常人血液中尿酸钠的饱和度上限在体温37℃，血PH7.4时均为0.3 mmol/L ，女性高于0.36 mmol/L ， 男性高于0.42 mmol/L 时即为高尿酸血症。无症状高尿酸血症是指的血清尿酸水平升高并不是痛风，有些无症状高尿酸血症可持续终生而未查明原因称之为特发性高尿酸血症。而随着血清尿酸浓度的增加，发展成为痛风的趋势也就随之增加。 （二）急性痛风性关节炎 临床上较常见到的是急性痛风性关节炎，也是痛风最常见的首发症状，典型症状是骤然起病，通常第一次发作是在夜间，约有85%～90%是单关节受累。最常侵犯的部位是 第一跖趾 。几小时之内受累的关节就会变红并伴有发热、肿胀以及剧烈疼痛。疼痛高峰可持续24～48小时，病程持续时间为数小时至数日不等，然后症状可自行消失。少数患者并不具备典型的发作症状，有的时候症状较轻者一两天症状就会消失。但如果急性发作时治疗不当，关节炎就可迁延不愈而转移至其他的关节。 （三）间歇期 在两次发作之间有间歇性，大多数患者第二次发作在 6 个月至 2 年之间 ，少数是五至十年才复发，也有个别患者没有第二次发作 。 一般情况下未经有效治疗的病例发作频率会增加，间歇期缩短症状加重，炎症持续时间延长，受累关节数目增加。有的患者第一次发作会直接进入亚急性期和慢性期而没有缓解期。有人认为第一次的症状消失就是治愈，其实可能只是间歇期，当环境因素发生改变时又可以再次诱发痛风的发作，所以间歇期也不能够忽视痛风。 （四）痛风石与慢性痛风性关节炎 在未治疗的患者中从痛风首次发作到慢性症状出现或可见痛风石形成的时间是不同的。痛风石的沉积形成与高尿酸血症的程度或时间正相关。痛风石为黄白色赘生物、形态无规则，大而表浅，皮肤菲薄、破溃长期不愈，有白色物排出，可析出尿酸结晶。 典型部位为耳轮、第一大足趾、指、腕、膝、肘等。 痛风石直接侵犯关节及肌腱，使关节运动受限、造成肢体畸形和功能障碍 。 （五）肾脏病变 体内尿酸主要是由肾脏排泄，当嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多出现高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积可引起肾脏的病变，20%左右的痛风病人有慢性进展性的肾脏病变。 临床表现为腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿液呈酸性或血尿等，晚期会出现氮质血症及尿毒症。 早期诊断并治疗恰当的肾脏的病变可减轻或停止发展，这也区别于其他病因引起的不可逆的肾脏病变。 （六）肾结石 尿酸肾结石是 由于尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、沙砾状或大的结石。 原发性痛风患者中约有20%会出现尿酸结石，而且男性多于女性。肾结石的症状因结石的大小、形状、部位而异，主要表现为疼痛，约40%～50%的患者有腰及上腹部间歇发作性疼痛。当结石进入肾盂输尿管连接处或输尿管时引起剧烈的蠕动，促使肾结石排出而可能出现突发绞痛。可出现面色苍白、出冷汗、虚脱病人非常痛苦，而且肾结石疼痛时常伴有肉眼或镜下血尿，有时可并发尿路感染。 四、营养治疗 （一）限制总能量 营养治疗痛风与药物治疗同样重要，首先要限制总能量，保持适宜的体重，避免超重或肥胖，对于肥胖和超重患者要进行治疗。研究显示痛风患者中52%是肥胖者，高尿酸血症、高甘油三酯血症也都与体重，体脂指数、腰臀围比等呈正相关，此外空腹胰岛素水平也与体重呈正相关。 一般每公斤每天给予20～25 千卡 ，也就是0.08～0.10 MJ/ （ kg*d ） 。如果于此标准差距较大，可以分阶段减少，每阶段只要减少500卡，而且要与实际活动消耗保持平衡，逐步达到适宜体重。切忌减少过快，否则会导致机体产生大量的酮体， 酮体与尿酸相互竞争排出，反而使血尿酸水平升高，使痛风急性发作。 （二）多食用素食为主的碱性食物 人体尿液的PH值与尿酸盐的溶解度有关，当PH值在5.0时每分升只能溶解尿酸盐60mg，当PH为6.0时尿酸盐可有220mg的溶解，PH在6.6时几乎所有的尿酸盐呈溶解状态，所以大部分痛风的患者的尿液的PH值都偏酸性，所以使尿液偏碱性化，有益于尿酸的溶解。 尿酸过饱和时容易出现肾结石，饮食当中有些食物含有较多的钠、钾、钙、镁等元素，在体内氧化生成碱性离子，所以这类食品统称为碱性食品，属于碱性的食物有各种蔬菜、水果、鲜果汁、马铃薯、甘薯、海藻、紫菜、海带等。增加碱性食物的摄入量，目的是使尿液PH值升高有利于尿酸盐的溶解，西瓜与冬瓜不但属于碱性食品而且还有利尿作用对痛风治疗非常有益。 （三）合理的膳食结构 在总能量限制的前提下要注意合理的膳食结构，蛋白质的热比为10%～15%，或每公斤理想体重给予0.8～1.0克，因为合成嘌呤、核苷酸需要氨基酸作为原料，高蛋白食物可过量的提供氨基酸使嘌呤合成增加，容易导致尿酸生成增多诱发痛风发作。脂肪热比小于30%，其中饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸的比例约为1：1：1，全日的脂肪摄入要控制在50克以内。碳水化合物热比为55%～65%，体内有充足的碳水化合物可以防止产生酮体，如果碳水化合物过少容易产生酮体，酮体会竞争性促进血尿酸进一步增加。 （四）液体摄入量充足 液体摄入量充足是增加尿酸溶解的有利方法，有利于尿酸的排出，预防尿酸肾结石，延缓肾脏进行性的损害。人体每天饮水要在2000ml以上，约为8～10杯，当伴有肾结石时候最好能够达到3000ml，为了预防夜尿浓缩，夜间也应补充水分。饮料要以开水、淡茶水、矿泉水、鲜果汁、菜汁、豆浆为宜，不宜多喝甜饮料。 （五）禁酒 酒中含有乙醇，乙醇可抑制糖元抑生，尤其是空腹饮酒可使血液的乳酸和酮体浓度升高，乳酸和酮体可抑制肾小管分泌尿酸，使肾排泄尿酸量降低。酗酒和饥饿同时存在时，往往是痛风急性发作的诱因。啤酒本身含有大量的嘌呤也可直接使血尿酸浓度增高。 （六）建立良好的饮食习惯 所谓良好的饮食习惯就是一日三餐要规律而且不要暴饮暴食，进食大量的肉类通常也是痛风性关节炎急性发作的诱因。 （七）选择低嘌呤食物 要选择低嘌呤的食物，由于外源性的尿酸占体内总尿酸的20%，所以严格的饮食控制只能使血尿酸下降10%，每升下降10～20mg对改善高尿酸血症的作用是非常有限的，再加上药物的治疗进展，目前已经不提倡长期采用严格限制嘌呤的膳食。现在提倡的是合理的饮食结构、适宜的体重、良好的饮食行为和生活方式才是预防痛风最有效的措施。一般人日常摄入嘌呤量为600～1000mg，在急性期嘌呤摄入量要控制在每天150mg以内。 急性发作期要选用第一类含嘌呤少的食物， 以牛奶及其制品，蛋类、蔬菜、水果、细粮为主。 在缓解期可以适量选用含嘌呤中等量的第二类的食物， 肉类食用量每日不超过 120g 。要避免含嘌呤高的第三类的食物， 如动物内脏、沙丁鱼、牡蛎、蛤蜊、浓肉汁火锅汤 。 一般将每100g含嘌呤小于50mg嘌呤的食物称为一类食物，每100g含50mg～150mg嘌呤的食物称为二类食物，第三类是每100g含150mg～1000mg嘌呤的食物称为三类食物。 （八）药物与营养素的关系 痛风病人不宜 长期大量补充某些维生素 ，这会降低尿酸的排泄，这些维生素包括烟酸、 维生素 B1 、维生素 B12 。在使用秋水仙碱或丙黄舒治疗时要避免摄入大剂量的维生素C，因为大剂量的维生素C也会使尿酸产生结晶，同时还要大量的饮水，目的是促进尿酸的排泄。 （九）慢性高尿酸血症肾病 如果病人的尿酸没有及时控制好，随着时间的延长出现了中度或重度的肾功能不全，就应当给予低蛋白饮食。所谓低蛋白饮食要按照每天每公斤体重给予0.6g的蛋白质计算。但其中至少1/2要属于高生物价的效应蛋白质，也就是优质蛋白，主要是动物蛋白。如果患者不肥胖，要给予每天、每公斤体重126～146千焦的能量补充，这样就可以保证正氮平衡。大多数的患者钠的摄入要在1000～ 3000mg ，水的摄入要在 1500 ～ 3000ml ，因为多饮水能够排泄多余的尿酸，钾摄入每天不要超过70mmol。 近年的研究显示大豆蛋白能够减少肾脏的损坏，延缓慢性肾功能恶化方面的作用优于动物蛋白。适量的在间歇期食用大豆及豆制品对肾功损坏有一定的保护作用。 五、饮食指导及出院医嘱 对患者的家属指导以及出院以后的指导是非常重要的，当患者服药时一定要要坚持吃药，不能随便停药。在饮食治疗方面也要制定长期的饮食计划，虽然血尿酸水平恢复正常了但还是要控制饮食。 另外要做好家属方面的指导，家属也要是经常食用低嘌呤的食物。在烹调方法上也要改进，改变煎、炒、烹炸的方法，尽量使用煮、炖，煮炖时把肉汤去掉，反复焯水，炖鱼也是如此。痛风患者也不要吃刺激性的食物比如过辣、过酸、过麻的食物，这些不利于预防痛风。还要纠正不良的饮食和生活的方式，比如暴饮暴食、喝酒，这些对于痛风患者都是非常不利的。过度的疲劳或熬夜对于血尿酸增加和高尿酸血症也非常不利。 还要掌握一些采购知识，高嘌呤的食物尽量不要采购，过去认为痛风患者不能够喝咖啡、茶，吃巧克力，但近年研究发现巧克力、可可和茶中并不含更多的嘌呤所以认为与痛风是没有关系的，属于可以使用范畴，但要适量。因为巧克力容易使人体重增加不利于痛风患者。