糖尿病与牙周病的相互关系综述.docx

糖尿病与牙周病的双向关系综述 【摘要】 糖尿病在发达国家已被列为第三大疾病，在我国其发病率近年来也呈迅速增长之势 [1] 张志勇.糖尿病与牙周病的关系[J].牙体牙髓牙周病学杂志,1999，（2）：3-4. ，国内外学者对糖尿病和牙周病的关系进行了大量的研究 [2] 刘镇凡，梁晓. 口腔疾病与糖尿病关系的研究进展[J]. 医学信息，2014,27（8）：532.664. ，众多研究表明糖尿病与牙周炎可能存在双向关系，互为高危因素。 【关键词】 糖尿病；牙周病；双向关系 牙周病属于一种口腔常见病以及多发病，其对心血管病以及糖尿病等全身性疾病会造成一定影响与危害 [3] 刘晶凯，武连华.急性职业性一氧化碳中毒临床调查分析[J].求医问药下半月,2013,9(12):86-87. ,是影响血糖控制的危险因素之一；糖尿病是一种基于遗传与环境的人体慢性代谢与血管综合征，可引起多种并发症，其中牙周病被称为糖尿病的第6大并发症 [4] Bascones-Martinez A，Aria}Herrera S，Criado-Canlara E，et a1． Periodontal disease and diabetes． Adv Exp Med Bi01，2012:76-78. ；糖尿病与牙周病具有双向影响的作用。本文以糖尿病与牙周病各自的病因及今年来两者之间的关系的研究予以综述。 1 糖尿病的病因 糖尿病（ diabetes mellitus） 是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外， 尚有蛋白质和脂肪代谢异常。主要有两类糖尿病，1型糖尿病和2型糖尿病，分别在所有病历中占5～10％和80％。1型糖尿病在遗传易感性儿童和青少年中最多见 [5] Saltiel AR. New perspectives into the molecular pathogenesis and treatment of type 2 diabetes. Cell, 2001, 104 (4) : 17-29. 。相对1型糖尿病，2型糖尿病的发病过程较为复杂，形成时间较长，主要是由胰岛素抵抗引起的。1型糖尿病和2型糖尿病都有程序性 ß 细胞衰竭的特征，细胞凋亡是最主要的细胞死亡形式。 1.1遗传因素：1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，1/4-1/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合症可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变，如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。 1.2 环境因素：进食过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病存在免疫疾病异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒。腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破环胰岛素B细胞。 2 牙周病的病因 [6] 潘玮.浅谈牙周病的治疗[J].中外医学研究，2014,8（27）：2-3. 牙周病（periodontal disease，PD）是牙周支持组织慢性感染性疾病，全世界范围内发病率高达90%，为我国成年人牙齿丧失的首位原因 [7] 骆明旭，白晨潞，曾宪涛.牙周病与心血管疾病相关性的研究进展[J].中国循证心血管医学杂志，2015,7（1）：140. 。 2.1菌斑 是指粘附于牙齿表面的微生物群，不能用漱口、水冲洗等去除。现已公认，菌斑是牙周病的始动因子，是引起牙周病的主要致病因素。 细菌侵袭 首先是口腔卫生不佳，细菌侵入口腔组织，导致组织表面损伤，牙龈发炎，引起牙周组织破坏。 2.2体内繁殖 唾液温度、粘稠度等因素给细菌提供了丰富的营养。 2.3抑制或躲避宿主防御功能 是否发病取决于细菌与机体之间的相互作用。 细菌战胜机体导致炎症。 2.4损害机体牙周组织 各种酶、毒素及代谢产物可直接刺激牙周组织，造成牙周组织损伤。 2.5全身因素 遗传、吸烟、糖尿病、骨质疏松、精神压力等都是发病因素。 3 糖尿病与牙周病的双向关系 糖尿病是与遗传、自身免疫和环境因素有关的、患病率极高的一种全身慢 性代谢性疾病，特点是慢性高血糖， 伴随因胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。牙周病(periodontal disease)是指发生在牙齿周围组织的疾病，主要有牙龈炎和牙周炎两类。牙龈炎的病变主要发生在牙龈组织，牙周炎的病变同时侵犯牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质 [8] 刘玉凤，柯杰袁，赵桂芝. 牙周病与糖尿病关系的研究进展[J].中华老年口腔医学杂志，2010,8（3）:180-183. 。近年来， 国内外学者对糖尿病和牙周病的相关性研究显示，糖尿病患者群中，牙周病的患病率很高，反之，在牙周病患者群中，糖尿病患病率也很高 [9] 李文荟，罗巧云，郭莉.牙周病与糖尿病相关性的临床研究[J].中国美容医学，2013,20（2）：128-130. 。 3.1糖尿病对牙周病的影响 牙龈炎是很常见的一种牙齿疾病，糖尿病患者中牙龈炎高发，多见于血糖控制不良的患者，这与患者血糖控制不佳使口腔免疫力下降以及糖尿病患者牙齿周围易沉积大量的牙石，使牙龈出现红肿、出血等有关。 很多人会觉得老年人出现牙齿松动、牙齿脱落是很正常的，但是这也有可能是糖尿病造成的，尤其是当年轻人出现牙齿松动时。糖尿病会造成牙齿松动，是由于高血糖可以使患者牙齿边缘出现肉芽肿以及牙周袋形成，牙周袋内可能会积脓，时间久了会造成牙槽骨吸收，从而导致牙齿松动、脱落。牙周袋是病理性加深的龈沟，是牙周炎最重要的临床表现之一。 临床观察和动物实验证明，糖尿病所致的高血糖使细胞外液容易扩张，形成一种高滤过状态，引起牙周组织及外周细胞毛细血管的持续性扩张，造成毛细管壁通透性改变，并由此造成血浆蛋白在毛细血管壁沉积、进行性血管壁增殖、玻璃样变以及血栓形成和管腔闭合，最终导致牙周组织的病理性变化。Frantzis等观察了糖尿病患者的牙龈组织，发现牙龈的血管内皮下基底膜由于沉积了免疫球蛋白和补体C3而增厚，影响了正常的营养扩散和水的代谢，使组织易受细菌及其产物如内毒素的侵袭，并认为微血管形态和功能的改变对糖病患者的牙周病发生有特别重要的作用 [10] Frantzis TG. The ultrastructure of capillary baselnent in the attached gingiva of diabetic and non-diabetic patients with periodontal disease. J Periodontal, 2013,42:406 。另外糖尿病引发的管壁狭窄、闭塞及基底膜增厚等，可能起源于早期特有的动力学紊乱，如最初为微循环静脉压增高，继之血浆蛋白漏出和沉积于管壁，静脉压增高可使基底膜增厚，微血管的改变导致组织局部供血减少，降低组织营养，可能降低牙周组织对损伤的恢复能力，是糖尿病患者易患牙周病的重要原因 [11] Hosteter TH. Pathogenesis of diabetic glomerulopathy: nemodynamic considerations. Semin Nephrd, 1990,10:218 。 研究表明，糖尿病患者的中性粒细胞(PMN)趋化功能、粘附功能、吞噬功能和杀菌功能下降，使其抗感染能力减弱。Pereira认为粒细胞趋化功能减弱是由于糖尿病患者血清中存在抑制因子，酸中毒也可引起粒细胞趋化功能减弱。血糖增高是粒细胞粘附功能减低的主要原因。血清中一种蛋白因子能加强粒细胞粘附于血管内皮细胞，使粒细胞不易从血管间隙渗出而产生粒细胞对炎症反应能力低下，吞噬和杀菌功能低下的原因尚不明确，但糖尿病病情得到控制后粒细胞的吞噬和杀菌功能得到部分或完全的恢复 [12] Molenear DM. Immunoglobulins in the saliva of diabetic patients with periodontitis. Diabetes, 1976,25:880 。 糖尿病患者的一大显著特征是骨吸收增强。这可能是由于：①糖代谢紊乱，尿糖增加，肾小管对糖的重吸收增加，对钙磷的重吸收减少；②糖尿病患者的甲状旁腺功能被激活，促进骨质钙的分解代谢；③由于胰岛素可刺激骨胶原合成，胰岛素的缺乏引起早期的骨病变；④体内氨基多糖增多，导致骨胶原结构异常，影响骨质的正常钙化；⑤活性维生素D的异常。糖尿病患者牙槽骨的丧失和附着水平下降已被证实。这些变化影响了牙周组织的正常结构，降低了对感染和不良刺激的抵抗力，增加了牙周病的易感性 [13] Katz PP. Epidemiology and prevention of periodontal disease in individuals with diabetes. Diabetescuer, 1991,14:375 。 3.2牙周病对糖尿病的影响 朱习华等 [14] 朱习华,刘丽，许文青.牙周病与糖尿病关联性的 Meta 分析[J]. 广东牙病防治,2014，22（2）：76-78. 通过对我国 10 余年来牙周病与糖尿病关系临床研究的 Meta 分析显示， 我国牙周病患者群中糖尿病的患病率是非牙周病患者群糖尿病患病率的 2.36 倍，可信区间在 1.51-3.69 之间。 近年来 , 牙周炎与糖尿病之间的关系被许多研究者所关注 [15] 何春环 , 张金良 . 牙周病与糖尿病的关系 [J]. 北京口腔医学，2004,12(3):175-177. 。牙周 炎是口腔内常见的细菌感染性疾病 , 牙周炎患者外周血中的纤维蛋白原、炎性细因子、 C反应蛋白 (c-reactive protein, CRP)水平高于无牙周炎者，提示感染的牙周 组织可能成为向机体释放炎症介质的来源 [16] LoosBG, CraandijkJ, HoekFJ, etal. Elevationofsystemicmarkers related to cardiovascular diseases in the peripheral blood of periodontitispatients. JPeriodontol, 2000, 71(10): 1528-1534. 。研究表明，全身健康的中、重度牙周炎患者空腹血糖较无牙周炎者高15%,血浆总胆固醇( total cholesterol, TC) 、 低 密 度 脂 蛋 白 ( low-density lipoprotein, LDL)、甘油三脂 ( triglyceride, TG)水平分别要高 8%、13% 、 39%。一项回顾性研究表明,深牙周袋与非糖尿病患者的糖耐量由 正常转变为异常高度相关。美国第 1 次国民健康和营养调查显示,初期牙周状况差者,20余 年后因糖尿病死亡、 需用药控制血糖及有过糖尿病出院记录的概率明显高于牙周 健康者。血红蛋白 Alc(hemoglobin Alc, HbAlc)常用于监测近 2 - 3个月 的血糖控制状况 , 成 年 糖 尿 病 患 者 理 想 的 HbAlc应 低 于 7% 。Taylo等发现伴重度牙周炎的糖尿病患者 2年后HbAlc恶化的比率明显 高于不 伴牙周 炎 者；Saremi等对患有 2型糖尿病的 Pima印第安人长达 11 年的观察发现 , 其死亡率随牙周炎程度的加重而增加；在排除年龄、性别、糖尿病病程、体重指数 ( body mass index, BMI) 、吸烟 、高血压等因素后,伴重度牙周炎的糖尿病患者 11 年后死于糖尿病并发症如缺