胸痛的急诊诊治流程.doc

胸痛的诊治流程 胸 痛 简明扼要地询问病史 强度？持续时间？部位？持续时间？随姿势或活动而改变？对硝酸甘油的反应？有无外伤？ 立即惊醒全面而重点的体格检查 常规测量双侧血压：特别注意桡动脉搏动、呼吸、皮肤、压痛部位、心肺检查 心电、呼吸、血压、氧饱和度监测 立即做ECG（10min内） 高危胸痛表现（见附表） 快速建立静脉通道并按相应流程处理 ECG非缺血改变 ECG缺血改变 加做右心室和后壁导联 高度怀疑缺血性心脏病的患者 考虑其它疾病者行胸部X线检查 按时间窗查 心肌标志物 急诊留观 胸痛时复查ECG 有心脏影像学改变 有纵膈影像学改变 有肺影像学改变 无改变或其他改变 4-8小时后查心肌标志物 阳性 阴性 可以考虑负荷实验若呈阳性 缺血性心脏病 急性冠脉综合症处理流程 超声心动图 结合病史、体检发现、胸片结果 结合病史、体检发现、胸片结果 结合病史、体检发现、胸片结果、氧饱和度 结合病史、体检发现、胸片结果、心脏彩超 心肌炎 心肌病 心包炎 心瓣膜病 心脏压塞 增强胸部CT 或MRI 考虑检查动脉血气或胸部CT 主动脉夹层 纵膈肿瘤等 肺栓塞 气胸 肺部感染 胸腔积液 肺部肿瘤 胸骨骨折 肋软骨炎 肌肉劳损 带状疱疹 食管疾病 急腹症 其他 胸痛的急诊诊治流程（附表） 项目 高危胸痛的临床表现 症状 连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关 呼吸困难 冷汗 紧压的感觉 沉重感 放射到咽喉、肩、手臂或上腹部 反复的胸痛（前驱表现） 呼吸 呼吸频率增加（24次/分） 严重的呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸 神志 抑制型神志改变 循环 心率（<40次/分或>100次/分） 血压（收缩压<100mmHg或>200mmHg） 手足冰凉 高颈静脉压致颈静脉充盈 ECG ST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图， 传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速 血氧饱和度 <90% 危险性增加因素 本人有冠心病史 动脉粥样硬化危险因素 高血脂、高血压、糖尿病、吸烟 男性>50岁、女性>60岁、冠心病家族史 胸痛诱因编辑 1．胸壁病变胸壁变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征：1.疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。2.深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。 2．肺及胸膜病变肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，3.胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。 3．心血管系统疾病 常见原因心绞痛，心肌梗死及心包炎。心绞痛，心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛，其共同特征为：1.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射，2.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。 4．纵隔及食管病变较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤，纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等。纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位。吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。 5．模膈病变病因可在横膈本身或由腹腔脏哭疾病所引起，常见者为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。横膈病引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起。其特点为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。[