糖尿病讲义.doc

糖尿病讲义 1. 糖尿病定义：糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或和胰岛素作用障碍所导致的以慢性高血糖为主要标志的一组临床证候群。长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症，致多器官功能异常甚至衰竭，严重病情或应激状态下可出现急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷等。简单地说就是一组以胰岛素相对或绝对不足，和靶细胞对胰岛素的敏感性降低引起的全身疾患。糖尿病分为1型（胰岛素依赖型）和2型（非胰岛素依赖型糖尿病）以及特异型（如感染，药物损伤，基因，肥胖尤其是甘油三脂高者）妊娠糖尿病（其中70%产后可恢复正常）四类。 2．胰岛素的功能：人在进食后十分钟后，胰腺即开始分泌胰岛素，胰岛素是由胰腺B细胞分泌，是人体唯一能降血糖的激素，人进食后食物所含的糖分在胃肠道被吸收进入血液，胰岛素使摄入人体内的血糖始终波动在3.5—11.1之间，并被细胞所利用。正常人每日需胰岛素40单位。正常人的胰腺β细胞功能每年平均降低1%，而糖尿病患者平均每年下降4%，而且其细胞功能受损，所分泌的胰岛素的质与量均低于正常。 3．糖尿病的易感人群：糖尿病可发生于任何年龄，遗传（家族史）环境；饮食为主要原因，曾有血糖升高史，巨大分娩儿，病毒感染，不良习惯，免疫力下降，内环境改变等均可使糖尿病发病率增加，高危人群虽然可以有相当一段时间血糖正常，但容易发展为糖尿病，包括空腹血糖高、餐后血糖高、及糖耐量异常者。这其中有相当一部分发展为糖尿病，目前西医认为糖尿病一但患上，需终生用药不能痊愈。目前发病率在中国国民中比例为9%，居全球发病率最高，第二为印度，第三是美国。糖尿病在中国老年发病率超过12%，其中97%的病人为2型糖尿病。 4. 症状与机理：典型症状是三多一少，（吃多，喝多，尿多，体重少）这是因为糖尿病病人血液中葡萄糖增多，而增多的葡萄糖是髙渗状态（高渗就是浓度高，吸收周围水分能力强）它从血液所流经的组织中吸收水分来降低其高渗状态，这样就造成组织间脱水，表现为口干，口渴。此时血管中液体增多，经肾循环后即多尿。在肾功能正常时，血糖值超过10即会出现尿糖阳性，如果血糖超过10时无尿糖或血糖不足10而有尿糖，都是肾脏受损表现。胰岛素是人体胰腺分泌唯一参与葡萄糖分解合成代谢的激素，在胰岛素功能受限的基础上，糖原的分解合成利用受限，细胞处于低糖状态，而血液处于高糖状态，细胞为了存活只能分解体内脂肪来作为本身消耗的能量来源，脂肪分解会产生酮体。在紧急情况或应激状态下，脂肪会被细胞大量迅速分解，同时会产生大量的酸性代谢物质—酮体，它在体内大量堆积会产生酮症酸中毒。脂肪被细胞分解，所以病人体重会减轻。细胞得不到血糖的营养，就不断刺激中枢神经，产生饥饿感，并不断分解脂肪，加上因血糖高造成组织脱水，所以病人出现饥饿多食，多喝，但依旧体重减轻。 目前大多数糖尿病病人并不表现为典型的三多一少症状，有的在体检时被发现，有的表现为伤口愈合慢，有的表现为阴痒，腿疼，肢麻，生理功能紊乱(反复腹泻等)，高血脂等多种或复合或单一的表现，但是只要单独或复合出现三多一少的典型症状都是病情严重的表现。早期诊断若无明显单系统症状或单系统疾病，病情难以用其他原因解释时就要考虑内分泌病，糖尿病或免疫结缔组织病。 5. 诊断标准：A:有症状者 B:任何时间血糖超过11.1 C:空腹血糖超过7 D:糖耐量测试2小时血糖超过11.1 不论有无症状只要符合B C D中任何一条，并在另一天进行同样检测后符合B C D中任何一条即可确诊。 若空腹血糖〉6.1却小于7，餐后血糖大于7却小于11.1者为糖耐量异常，这其中有50%可不发展为糖尿病但却易发生大血管病变，并伴动脉硬化尤以女性多见。儿童糖尿病的诊断同成人糖尿病。 6．一型糖尿病特点：多在35岁以前发病，起病急症状明显易发酮症酸中毒，需终生胰岛素治疗（胰岛素救命但对防止并发症的作用有限）。 二型糖尿病特点：通常有家族史，多40岁以后发病，肥胖易得，可口服药物治疗，胰腺分泌胰岛素功能呈进行性衰竭最终将使用胰岛素治疗。 7：糖尿病并发症：是糖尿病致死致残的主因。 急性并发症：1酮症酸中毒---尿糖强阳性，血糖＞13.9 尿酮＞+ 血酮＞5mm/L CO₂CP＜30% 需胰岛素治疗。 2高渗昏迷---血糖＞33 病死率50%-70%属高危患者。 3乳酸酸中毒---多为口服二甲双胍类药物造成，病死率50%-70% 慢性并发症：（主要为大小血管炎造成相关损伤） 1大血管：心脑及肢体血管发生血管内膜损伤，动脉硬化造成冠心、心梗、脑梗、糖尿病肢体坏疽。 2小血管： 眼：糖尿病视网膜病变—-病史在10年以上，一期：视网膜微血管瘤，小出血点。二期：硬性渗出。三期：棉絮状软性渗出。这三期称为背景性视网膜病，对视力还没有明显影响。四期：新生血管形成，玻璃体积血，视力下降。五期：纤维血管增殖，玻璃体机化，视力光感。六期：彻底失明。 肾：糖尿病肾病---见于10年以上病人，是一型糖尿病主要死因。是二型糖尿病仅次心脑血管的第三位死因。肾动脉硬化、蛋白尿、肾功能下降、泌尿系感染、氮质血症、肾功衰等一系列糖尿病肾病。目变：累及全 身各部位，以周围神经病变为主前医院全部做肾透析的病人中50%是糖尿病病人，30%是高血压造成，而肾病本身需透析只占20%。 神经病变：累及全身各部位，以周围神经病变为主。 8：控制糖尿病的办法；饮食、运动、监测、药物、教育缺一不可。 9：糖尿病教育和心理疗法：增加糖尿病知识，减少无知代价，树立坚定理念，有坚韧决心毅力。 10：饮食疗法：一控制总热量：按身高体重、劳动强度合理确定每日所需热量，并根据每百克不同食物所含热量不同合理搭配。二合理配餐：每日分三餐或四餐，按1／5 、 2／5 、 2／5 或1／7 、 2／7、 2／7 、 2／7配给。三：少量多餐 四：髙纤维饮食、清淡饮食。五：禁烟限酒 （正常人体食物热量分配：60%为碳水化合物，30%为脂肪，其中胆固醇摄入＜300㎎、10%--15%为蛋白质，约需0.8—1.2g／天、儿童增至1.5—2g／天，其中1／3来源于动物。 休息状态热量消耗：20—25kcar／㎏／d、其中高体重按20 kcar／㎏／d、低体重糖尿病者按25 kcar／㎏／d计算、轻体力劳动者按25—30 kcar／㎏／d 中体力劳动者按35—40 kcar／㎏／d 重体力劳动者按 40 kcar／㎏／d以上计算饮食热量消耗。 纯碳水化合物75g＝100g主食干重—如干面粉，如果做成熟食可达125—150g。 血糖吸收率：稀饭＞馒头＞米饭＞面条＞饺子） 11：运动疗法：运动宜在餐后进行，要坚持有氧运动，持之以恒量力而行，忌空腹运动（易致低血糖），忌剧烈无氧运动（剧烈无氧运动、低血糖在中老年糖尿病人中易发生致死情况）。若有视网膜眼底病变者，忌头低于腰（以防视网膜脱落致失明）。每天有氧运动40分钟以上，若无心脑血管疾患者，每次运动后最大心率=170﹣年龄 或有效运动=（220﹣-年龄）×60%均可。 12：糖尿病监测： 一、血糖：每月至少测1—2天全天血糖（全天血糖包括三餐前三餐后，睡觉前，共7次，为全天血糖）。血糖控制良好者，每周测一次，不好者每天测血糖一次； 二、糖化血红蛋白（HbAIc），是与胰岛素结合的高度特异性的蛋白，因为血细胞的寿命为120天，反应2-3个月的血糖水平，所以每3个月测一次糖化血红蛋白，血糖控制好的可6个月测一次；正常值3%至6% 三、糖化血浆白蛋白：1.7—2.8 mmol／L,半衰期19天，反应2—3周的血糖水平。四、尿常规：注意查尿糖、酮体、尿蛋白及白血球、红血球：血压：随时检测血压，在糖尿病患者中血压水平尽量小于130/80mmHg： 五、血脂：心脑血管疾病是Ⅱ型糖尿病的死亡主因，所以对糖尿病人的血压血脂要求水平要比正常人更严格，这才有可能达到糖尿病人的预期寿命。要求：低密度脂蛋白（LDL—C）< 2.5mmol／L，首选他丁类药。甘油三脂<1.5mmol／L l，首选贝特类（吉非贝奇）。血脂正常者每半年至少复查血脂1次，血脂异常在用药时，每3个月测一次： 六、肝肾功，心电图，眼底，根据病情决定检测次数。七胰腺B细胞功能检测： 1胰岛素释放试验：基础值35—145pmol／l,峰值5—10倍。 2 C肽释放：基础值400pmol／l,峰值5—6倍。 13：糖尿病控制目标 理想 合理 较差 空腹血糖 4.4—6.1 ≤7 ＞7.0 餐后血糖 4.4—8 ≤10 ＞10 糖化血红蛋白 ＜6.2 6.2—8 ＞8.0 体重指数（kg／㎡） 男＜25 男＜27 男≥27 女＜24 女＜26 女≥26 总胆固醇（mmol／l） ＜4.5 ≥4.5 ≥6.0 HDL高密度脂蛋白 ≥1.1 1.1—0.9 ≤0.9 甘油三酯 ＜1.5 ＜2.2 ≥2.2 LDL—低密度脂蛋白 ＜2.5 2.5—4.4 ＞4.5 血压 ＜130／80 ＞130／80 ＞160／95 ＜160／95 14：Ⅱ型口服药物治疗： 一、 磺酰脲类：（磺胺过敏者禁用）心梗、脑梗6个月内者禁用。用于Ⅱ型新诊非肥胖病人，小于40岁，病程＞5年，空腹血糖＜10.的病人。作用：促进胰岛B细胞分泌胰岛素，其药物原型及代谢产物均可降糖，可引起低血糖，使体重增加。主要副作用：低血糖（尤以格列苯脲为甚），低血糖发生常不易早期觉察，且持续时间长，易导致永久神经损害，对60岁以上老年人可发生致死危险。第一代磺酰脲类除甲磺丁脲（D—860），还偶用于复方制剂外，已基本停用。第二代磺酰脲类 ①格列苯脲，作用最强，维持16—24小时；②格列齐特，药效16—20小时；③格列吡嗪8—12小时药效；④格列吡嗪与格列喹酮，药效8—12小时。格列喹酮经肝代谢，所以用于肾衰病人。第三代磺酰脲类：格列美脲，价格贵，临床目前用的少。磺酰脲类药效下降时要应用胰岛素。磺酰脲类禁忌：Ⅰ型糖尿病 Ⅱ型有并发症者 胰腺B细胞功能很差者。 二、 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂：主要促进胰岛素在进餐时分泌，故进餐前15分钟给药。漏服，误服无低血糖顾虑。不增加体重，无肝毒性，仅有8％经肾排泄，故用于肥胖者或者肾功能不全者。代表药：瑞格列奈（诺和龙），那格列奈。 三、 双胍类药物：包括二甲双胍及苯乙双胍，而苯乙双胍易造成乳酸性酸中毒，已在临床上基本停用。双胍类药物作用：①促进外周组织尤其是肌肉对葡萄糖的利用；②减少肝糖原的输出；③加强小肠葡萄糖转化；④改善胰岛素抵抗作用。禁忌：①肝肾功能不全者；②心衰、感染、手术、心梗者。二甲双胍主要用于血糖不太高的病人及肥胖病人（有降脂作用），每天1500mg／d（6片），不易引起低血糖。常见副作用：消化道反应，恶心呕吐，腹胀，腹泻。 四、 α—糖苷酶抑制剂：主要抑制小肠上部的α酶活力，抑制延迟小肠对碳水化合物吸收，从而降低餐后高血糖。用法：餐前嚼服，口服几乎不吸收，只在小肠起作用，用于餐后血糖高而空腹血糖正常的病人。代表药：阿卡波糖（拜糖平），伏格列