胸痛中心救治流程图(最终版).docx

珠江医院 胸痛中心 拯 救 生 命 的 快 速 反 应 团 队 胸痛中心诊治流程 进入AD筛查流程 进入ACS诊治流程 非ACS胸痛鉴别诊断流程 心电图ST段抬高或压低≥0.10mV（胸导抬高≥0.20mV） Tnl /T升高 再次评估症状及心电图 持续胸痛者15-30min复查 无症状者4-6小时复查 症状复发者随时复查 4-6h后复查Tnl /T 是 是 否 否 是 否 明确的缺血依据？ 症状体征是否提示AD? 明确的缺血证据？ 10min内完成首份心电图 胸痛持续20min以上者且距发 病时间3hr以上者查Tnl /T 首次医疗接触急性胸痛患者 胸痛中心STEMI救治流程图 STEMI症状 自行到达 EMS系统 网络医院 胸痛中心 快速诊断、评估 2小时内可行转运PCI？ 否 否 90min内可完成PCI？ 立即溶栓 是 是 院际绿色通道 直接PCI手术 补救性PCI手术 失败 溶栓成功？ 成功 FMC后的3-24hCAG根据需要 行延迟PCI 胸痛中心NSTEMI/UA救治流程图 病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入） 危险因素： Tnl（+） 动态性ST或T波改变 DM 肾功能不全（eGFR<60） 心功能不全（EF<40％） 早期梗死后心绞痛 心肌梗死病史 6个月内PCI史 CABG史 怀疑NSTEMI/UA 生命体征稳定 是 否 CCU EICU 抢救治疗 危险分层 中危组 具备以下条件之一： 1. 糖尿病;肾功能不全; 2. 左室射血分数<40%或心衰; 3. 早期梗死后心绞痛; 4. 近期PCI治疗史; 5. 已往心脏搭桥史; 极高危组 具备下列特征之一： 1. 血流动力学紊乱或心源性休克； 2. 复发或持续性胸痛且药物治疗无效; 3. 致死性心脏骤停或心律失常; 4. 心梗机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST段偏移; 5. 复发动力性ST段或T波改变，特别是短暂性ST段抬高。 高危组 具备以下条件之一： 1. 与心梗相关的肌钙蛋白改变; 2. 复发动力性ST段或T波改变; 3. GRACE评分>140。 低危组 具备以下条件之一： 1. 无症状、 2. 无ECG改变、 3. Tnl（-）、 4. 无血流动力学紊乱及心律失常 72h内负荷试验 （-） （+） 2h内紧急PCI 出院一级预防 CAG 72h内PCI 24h内PCI STEMI溶栓流程图急性胸痛患者 血常规、凝血功能、生化、血型等检查 口服：阿司匹林肠溶片300mg并坚持100mg qd 氯吡格雷300mg并坚持75mg qd （如年龄>75岁，则氯吡格雷75mg qd并坚持75mg qd） 尿激酶150 WU+100ml生理盐水，30mins滴完 溶栓结束后12h皮下注射伊诺肝素4000U/12h，共3-5d 一、症状及体征: 经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 FMC后的3-24hCAG根据需要行择期PCI 并发症处理 CCU病房监测、评估 确诊STEMI，拒绝急诊PCI术 无冠脉溶栓禁忌症 签署《溶栓治疗知情同意书》 二、心电图记录: 1.溶栓前应做18导联心电图 2.溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,正后壁、右室梗塞仍做 18导联心电图 3.以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。 三、心梗指标监测： 发病后6h、8h、10h、12h、16h、20h查TnT、CK、CK-MB。 溶栓效果评估 溶栓成功 溶栓失败 补救性PCI 冠脉溶栓禁忌症 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。  2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括 TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。 6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。  7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 冠脉溶栓适应症 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。  2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。3.发病≤6小时者。  4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。  5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 患者诉突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，血压高，或体检发现 急性主动脉夹层诊治流程 1. 密切观察患者疼痛性质、部位、程度缓解或加重情况 2. 积极与病人沟通，使病人生理、心理处于最佳状态，配合抢救及护理 尽早介入治疗 紧急介入治疗 临床情况 是否稳定 收心内科CCU B型主动脉夹层 收心胸外科监护室 A型主动脉夹层 紧急外科手术治疗 否 进一步查找其他胸痛疾病 是 病房处理情况： 1.吸氧 2.降压、控制心率： 1) 血压控制在100-120mmhg/60-70mmhg 2) 心率控制在60-80次/min。 3.镇痛：可应用哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射等镇痛处理 主动脉夹层 联系CT室值班人员 30分钟内急诊胸腹主动脉CTA 1.平车推入抢救室或监护室，请相关科室会诊 2.监测维持生命征，评估患者意识状况 3.吸氧、建立双静脉通道（选择上肢粗大静脉） 4.心电监护 5.测量患者四肢血压及动脉搏动情况 可疑主动脉夹层患者 具备以下任一项即为临床不稳定： l 持续或间断疼痛 l 难以控制的高血压 l 进行性肾功能不全 l 胃肠缺血表现 l 肢体缺血表现 l 偏瘫或截瘫 l 中量或者逐渐增加的胸腔积液 急性肺动脉栓塞诊治流程 胸痛患者 休克或者低血压 危险分层 是否确诊PE？ 1. 心电图：V1呈QR型， SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。 2. UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等 3. X线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等 实验室检查： 1. 血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒 2. 血浆D二聚体: 血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。 1. DVT高危人群 2. 症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血 3. 体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。 PE的高危人群 否 高度怀疑PE 肺动脉CTA 早期出院 院外抗凝 是 进一步查找其他胸痛疾病 高危 直接再灌注治疗 低危 PESI分级I-II 中低危 住院；抗凝 中高危 抗凝；监测；补救性再灌注 单阳性或双阴性 双阳性 右心室形态与功能 生物标志物 中危 PESI分级III-IV 评估临床风险 肺栓塞严重指数（PESI） 否 是 否 肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI 指标 原始版本 简化版本 年龄 以年龄为分数 1分（若年龄>80岁） 男性 +10分 - 肿瘤 +30分 1分 慢性心力衰竭 +10分 1分 慢性肺部疾病 +10分 脉搏≥110bpm +20分 1分 收缩压<100mmHg +30分 1分 呼吸频率>30次/分 +20分 - 体温<36℃ +20分 - 精神状态改变 +60分 - 动脉血氧饱和度<90% +20分 1分 l 注：PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。 肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI 指标 原始版本 简化版本 年龄 以年龄为分数 1分（若年龄>80岁） 男性 +10分 - 肿瘤 +30分 1分 慢性心力衰竭 +10分 1分 慢性肺部疾病 +10分 脉搏≥110bpm +20分 1分 收缩压<100mmHg +30分 1分 呼吸频率>30次/分 +20分 - 体温<36℃ +20分 - 精神状态改变 +60分 - 动脉血氧饱和度<90% +20分 1分 注：PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。 急性肺动脉栓塞诊治流程 胸痛患者 休克或者低血压 危险分层 是否确诊PE？ 4. 心电图：V1呈QR型， SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。 5. UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等 6. X线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等 实验室检查： 3. 血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒 4. 血浆D二聚体: 血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。 4. DVT高危人群 5. 症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血 6. 体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。 PE的高危人群 否 高度