糖尿病足.docx

糖尿病足 定义：糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢动脉病变和局部神经异常所致的足部感染、溃疡和深层组织破坏，是糖尿病的严重并发症，致残率和致死率高。 危险因素：1.周围血管病变 因为糖尿病患者的血管病变不同于非糖尿病患者，不是普通的动脉硬化，具体表现在：①糖尿病患者的周围血管病变出现的早而且发展迅速。②糖尿病性动脉硬化早期即可累及膝下血管，直接影响足部的血供。③经常出现长段的闭塞性病变，而不是短段的狭窄性病变。下肢动脉闭塞性疾病是导致糖尿病足发生发展恶化的主要原因，常表现为间歇性跛行、下肢疼痛、肢端发凉、足背动脉搏动减弱或消失、足溃疡或坏疽等。 2.周围神经病变  周围神经病变包括躯体神经(感觉神经和运动神经)病变和自主神经病变。①感觉神经病变使皮肤完整的保护机制丧失，增加足部损伤的机会，诱发或促发溃疡的发生。②运动神经病变引起的足部肌肉萎缩和压力失衡，易致溃疡形成。③自主神经病变使下肢皮肤出汗减少，皮肤干燥易破裂和产生裂隙。　　 3.其他危险因素  ①生物物理因素, 反复小的机械创伤如不知觉的脚趾与所穿鞋之间的摩擦或在步行时脚趾头的压力增加；②创伤；③感染，由于皮肤的外伤、全身和足局部抵抗力的降低，糖尿病足溃疡几乎都继发感染，且常为多菌种混合感染，厌氧菌十分多见。 　　 症状体征:根据糖尿病足部病变的性质，可分为湿性坏疽，干性坏疽和混合性坏疽3种临床类型。 1.湿性坏疽临床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3/4。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。 　　(1)湿性坏疽前期(高危足期)：常见肢端供血正常或不足，局部水肿，皮肤颜色紫绀、麻木、感觉迟钝或丧失，部分患者有疼痛，足背动脉搏动正常或减弱，常不能引起患者的注意。 　　(2)湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血疱、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少。病灶多发生在足底、足背等部位。 　　(3)轻度湿性坏疽：感染已波及到皮下肌肉组织，或已形成轻度的蜂窝织炎。感染可沿肌肉间隙蔓延扩大，形成窦道，脓性分泌物增多。 　　(4)中度湿性坏疽：深部感染进一步加重，蜂窝织炎融合形成大脓腔，肌肉肌腱韧带破坏严重，足部功能障碍，脓性分泌物及坏死组织增多。 　　(5)重度湿性坏疽：深部感染蔓延扩大，骨与关节破坏，可能形成假关节。 　　(6)极重度湿性坏疽：足的大部或全部感染化脓、坏死，并常波及踝关节及小腿。 　　2.干性坏疽糖尿病患者的足部干性坏疽较少，仅占足坏疽病人的1/20。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断，但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小常形成灶性干性坏死，较大动脉阻塞则干性坏疽的面积较大，甚至整个肢端完全坏死。 　　(1)干性坏疽前期(高危足期)：常有肢端动脉供血不足，患者怕冷，皮肤温度下降，肢端皮肤干枯，麻木刺疼或感觉丧失。间歇跛行或休息疼，多呈持续性。 　　(2)干性坏疽初期：常见皮肤苍白，血疱或水疱、冻伤等浅表干性痂皮。多发生在指趾末端或足跟部。 　　(3)轻度干性坏疽：足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。 　　(4)中度干性坏疽：少数足趾及足跟局部较大块干性坏死，已波及深部组织。 　　(5)重度干性坏疽：全部足趾或部分足由紫绀色逐渐变灰褐色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。 　　(6)极重度干性坏疽：足的大部或全部变黑坏死，呈木炭样尸干，部分患者有继发感染时，坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。 　　3.混合性坏疽糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见。约占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽；而另一部分合并感染化脓。 　　混合性坏疽的特点是：混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部手足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症或败血症发生。肢端干性坏疽时常并有其他部位血管栓塞，如脑血栓，冠心病等。 治疗：目前针对糖尿病足血管病变的外科治疗，主要包括药物治疗、手术治疗和血管腔内治疗等三个方面： 1.药物治疗：①治疗糖尿病，积极控制血糖。②扩血管和抗血小板药物的应用 。③针对伤口的处理主要是伤口清创换药、局部应用活血和扩血管药物。 2.手术治疗： PTA是目前国际上治疗糖尿病足的最先进的技术之一，是通过加压的气囊压迫粥样斑块，使斑块壳受压破裂而扩张管腔;如PTA后开通不满意者置放合适的血管腔内支架，随后配合抗凝治疗和改善微血管循环的药物，便能有效地治疗由下肢血管严重狭窄或闭塞引起的糖尿病足。病变长度>7 cm对通畅率的影响较大，若在3 cm以下或多个1 cm左右的病变，单纯PTA的治疗即可获得良好的效果。PTA适合节段性狭窄病变，因为广泛性狭窄、闭塞病变，球囊导管多次分段扩张易造成血管损伤。 与外科手术相比，该治疗方法具有创伤小、疗效确切、见效快、操作简单，并发症少，具有可重复性等突出优点。 PTA能够促进足部动脉重建及侧枝循环的建立，降低截肢平面，并可以重复操作，并发症少。对于糖 尿病足膝下血管病变的球囊扩张治疗，可以迅速改善肢体血供，为患足溃疡和截趾伤口的愈合赢得了时间，球囊扩张后的再狭窄是一个逐渐的过程，随着再狭窄的逐 渐形成，肢体的侧枝循环也随之逐渐代偿建立，这正是球囊扩张治疗的临床意义和价值，是救肢率远大于血管通畅率的关键点;球囊扩张具有可重复性，对于再狭窄 的病变可以再次扩张，有助于提高缺血肢体的救肢率，是治疗糖尿病足安全有效的方法。介入治疗的好处在于：①创伤小，不需要开刀和大的麻醉，对患者的打击小。②治疗是在原有病变的血管腔内进行，尽量不破坏侧枝循环。③可重复进行。因为创伤小，就大大增加了患者手术的可能性，一些体质很弱、高龄的患者也能耐受;因为对侧枝破坏少，所以即便发生再阻塞，一般也不会比治疗前更差，而且再阻塞后还有再次治疗的机会。  (一)病人准备   1．常规肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原时间检查。   2．穿刺部位  备皮、碘过敏实验及术前签署手术同意书。   3．术中带药  造影剂(宜用非离子型造影剂)，局麻药如利多卡因，血管扩张药如罂粟碱、肝素、低分子肝素、镇痛剂等；PTA术前30分钟地西泮(安定)10mg肌注。 (二)器材准备   1．器材  穿刺针、导管鞘(包括长导管鞘)、多种导管及导丝(包括长硬交换导丝)。   2．球囊导管  根据病变段血管的直径选择不同大小及长短的球囊导管，短球囊导管扩张力大于长球囊导管。   3．大腔导管(guiding catheter)系统  常用于冠状动脉、肾动脉PTA及支架置放术，具有定位准确的优点。   4．其他器材  为到达病变部位所需的器材，如微创穿刺系统、定向穿刺针(如Rups-100)等。激光血管成形术采用光导纤维传导激光进行血管再通，需用激光机和光导纤维等器材。采用旋切技术行血管成形时，需用旋切导管及驱动器。如需血管内超声(IVUS)，则需准备相应的超声导管。 (三)穿刺插管  常采用Seldinger法穿刺插管。根据不同病变血管选择不同的穿刺插管途径及方向。动脉病变通常选用经股动脉逆行穿刺，也可采用顺行穿刺。上肢动脉也是常用途径，如桡动脉、肱动脉、腋动脉等。静脉病变除经股静脉途径外，尚可经颈静脉、锁骨下静脉、腋静脉等。此外，为了能进入门静脉必须经皮穿肝门静脉、经颈静脉由肝静脉穿刺门静脉、经皮穿脾静脉等，部分布-加综合征病人只能经皮穿肝才能进入肝静脉。 (四)血管造影  将诊断性造影导管(一般选用4F或5F猪尾导管)置于病变段血管的近端(动脉造影)或远端(静脉造影)进行造影，以明确狭窄部位、长度、程度以及局部侧支血管的情况。动脉病变造影时，特别要注意其流出道的情况，尤其是髂、股动脉病变时，往往要求行双下肢动脉连续造影。根据造影的表现，可估计PTA成功的可能性，并决定选用球囊导管的直径及长度，所选用的球囊直径一般比狭窄段近端正常血管直径大1cm为宜。球囊直径选择应根据病变血管的具体情况而定，有时也可选择小于标准的球囊，尤其是血管壁钙化明显、管腔严重狭窄、闭塞者，以减少PTA后动脉夹层发生的概率。 (五)手术步骤 1．到达病变部位  发现病变血管后，如要进行PTA，首先必须使导丝、导管能达到病变血管，往往是PTA最关键的步骤。如在布-加综合征时，导丝、导管必须准确无误地穿过闭塞段复入正常静脉。这过程最难，一旦完成这一步骤，余下所作的只是扩张及放置支架。   2．球囊导管扩张  经长硬导丝交换置入球囊导管进行扩张，部分病人可用导管对狭窄段血管预扩张。进行扩张前，应先注入肝素5000U。根据血管造影，将球囊定位于狭窄段的中心，若血管狭窄段较长，可先扩张一端，然后逐步扩张狭窄段全段。在X线透视下将稀释后造影剂用压力泵或手推注射器加压缓慢充盈球囊，每次扩张时间根据病变所在部位不同而异，从15秒至5分钟不等，间隔1～2分钟，连续扩张3～5次，直至球囊切迹变浅或消失，则为扩张成功。   3．效果观察  PTA术后可通过再次造影和测压来评估扩张的效果。重复造影可示：狭窄段血管扩张，血流通畅，病变两端压力差下降或消失。局部侧支循环消失。PTA术后数月随访血管造影可见原受损的血管内膜修复，腔内光滑。不宜过分追求完美，只要病变两端压力差小于10mmHg或残留狭窄小于30％即可。   4．退出球囊导管  在PTA成功后完全抽出球囊，缓慢退出球囊导管，拔去导管鞘，压迫穿刺点15～20分钟，检查无活动性出血后，局部加压包扎。 二、护理 (一)术前护理   1．心理护理  向病人介绍PTA的目的、治疗方法及注意事项，消除病人的焦虑和恐惧心理。   2．术前准备  执行腔内血管外科术前常规护理。 (二)术后护理   1．执行腔内血管外科术后护理常规。   2．体位  穿刺侧肢体需制动12小时。   3．病情观察  PTA术后24小时内需定时观察血压变化及局部肢体动脉搏动情况。   4．药物护理  PTA术后可给予广谱抗生素预防感染，使用抗凝药物预防栓子脱落引起远端血管的栓塞。出院后仍需继续服用抗凝药物，如阿司匹林、华法林等。 5．并发症的观察及护理    (1)常规血管介入并发症：导丝、导管断裂、血管穿孔、内膜撕裂，多由于操作不当而引起。为此，提高术者的操作水平及经验、使用更安全的器材等可减少这类并发症的发生。一旦发现血管穿孔，可用球囊导管扩张压迫穿孔部位以止血，必要时行外科手术治疗。    (2)远端栓塞：髂动脉PTA及支架术后偶尔可以见到远端动脉的栓塞。如果小腿有1～2支血管通畅，血栓沉积在小腿部的血管可以不必处理。但是如栓塞造成小腿部缺血，就必须采取抗凝及取栓等治疗措施。较大动脉的栓塞，例如股动脉或股深动脉的栓塞，有时需要外科治疗。溶栓治疗可以试用，但栓子一般不易溶解。    (3)球囊破裂：使用前应了解该球囊导管的破裂压力，充盈球囊时应缓慢，切忌用猛力突然加压。尽量使用新球囊导管，若发现球囊呈偏心性、葫芦状变形，应及时更换新球囊导管。    (4)血肿：由于术中使用较大量的肝素，穿刺部位血肿发生率较高。压迫止血应较其他介入时间要长，也可采用次日拔除导管鞘及有效的局部加压预防其发生。对于巨大血肿可采用局部穿刺抽吸和局部理疗的方法促进其吸收消散，如出现局部血管、神经压迫症状时可考虑手术清除血肿。 饮食保健 糖尿病足患者吃什么好? 　　(1)碳水化合物：对病足患者，每日保证200~350克的主食，如米、面等含有丰富的糖类，是糖尿病足患者不可缺少的营养素。 　　(2)蛋白质：病足患者的饮食