胃管置入知情同意书.docx

胃管置入术知情同意书 姓名 性别 年龄 岁 床号 病区 住院号 病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我因 ，需要进行胃管置入术。 胃管置入术目的 □洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。 □鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。 □胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。 □其他（术后暂不能进食，或者需胃肠减压者等。） 禁忌症： □有 □无 1、鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。 2、食管静脉曲张、上消化道出血、胃炎、鼻腔阻塞、食管、贲门狭窄或梗阻、心力衰竭和重度高血压患者。 3、吞食腐蚀性药物的患者。 胃管置入术可能出现的风险和并发症 1.鼻腔出血，可导致胃出血或胃穿孔 2.恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息 3.刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停 4.各种原因导致插管失败、咽喉部粘膜损伤 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。 患者或家属知情选择 医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。 患者同意签名 不同意签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属同意签名 不同意签名 与患者关系 日期 年 月 日 医务人员陈述 我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。 医生签名 护士签名 日期 年 月 日