泌尿外科诊疗指南.doc

2016年泌尿外科诊疗指南 2016年 目 录 一 前列腺癌诊断治疗指南 1 二 膀胱癌诊断治疗指南 5 三 肾细胞癌诊断治疗指南 9 四 输尿管结石诊断治疗指南 12 五 泌尿男生殖系先天性疾病诊治指南 13 六 膀胱过度活动症诊断治疗指南 17 七 神经源性膀胱诊断治疗指南 19 八 睾丸肿瘤诊断治疗指南 21 九 阴茎癌诊断治疗指南 24 十 前列腺增生诊断治疗指南 27 十一 前列腺炎诊断治疗指南 28 十二 女性压力性尿失禁诊断治疗指南 30 十三 尿石症诊断治疗指南 31 十四 泌尿系感染诊断治疗指南 33 十五 精索静脉曲张诊断和治疗指南 34 十六 鞘膜积液诊断治疗指南 35 十七 肾血管性高血压诊断治疗指南 37 十八 肾上腺疾病诊断治疗指南 39 十九 急性尿潴留诊断治疗指南 43 二十 泌尿系损伤诊断治疗指南 45 43 一 前列腺癌诊断治疗指南 【诊断】 （一）、早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。 （二）、直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。 1．直肠指检（digital rectal examination，DRE） 2．前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 3．经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 4．前列腺穿刺活检 5．前列腺癌的其他影像学检查： （1）计算机断层（CT）检查 （2）磁共振（MRI/MRS）扫描 （3）全身核素骨显像检查（ECT） （三）、前列腺癌分期：在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1~5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。 原发肿瘤（T） 临床 病理（pT） Tx 原发肿瘤不能评价 pT2 局限于前列腺 T0 无原发肿瘤证据 pT2a 肿瘤限于单叶的1/2 T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶 T1a 偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5% pT2c 肿瘤侵犯两叶 T1b 偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5% pT3 突破前列腺 T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高） pT3a 突破前列腺 T2 局限于前列腺内的肿瘤 pT3b 侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2） pT4 侵犯膀胱和直肠 T2b 肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶（1/2-1） T2c 肿瘤侵犯两叶 T3 肿瘤突破前列腺包膜** T3a 肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊 T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁 区域淋巴结（N） 临床 病理 Nx 区域淋巴结不能评价 PNx 无区域淋巴结取材标本 N0 无区域淋巴结转移 pN0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 pN1 区域淋巴结转移 远处转移（M） Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 骨转移 M1c 其它器官组织转移 【治疗】 （一）、主动监测：主动监测是指前主动监测列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。 （二）、前列腺癌根治性手术治疗：根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。 （三）、前列腺癌外放射治疗：外放射治疗是前列腺癌患者最重要的治疗方法之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者。 （四）、前列腺癌内分泌治疗：雄激素去除主要通过以下途径：① 抑制睾酮分泌：手术去势或药物去势（黄体生成素释放激素类似物，LHRH-A）；② 阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激素药物竞争性阻断雄激素与前列腺细胞上雄激素受体的结合。两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。其他策略包括抑制肾上腺来源雄激素的合成，以及抑制睾酮转化为双氢睾酮等。 手术去势、药物去势或雌激素这三种治疗方式的患者肿瘤相关的生存率、无进展生存率基本相同。 二 膀胱癌诊断治疗指南 【诊断】 （一）、早期症状：血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。 （二）、膀胱癌的分期：膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis, Ta, T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的几率要高得多。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。 （三）、影像学检查：1．超声检查；2. 泌尿系统平片和静脉尿路造影（KUB+IVU）；3. CT检查 （四）、、尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿标本的采集一般是通过自然排尿，也可以通过膀胱冲洗，这样能得到更多的癌细胞，利于提高诊断率。 （五）、膀胱镜检查和活检 膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态、部位以及周围膀胱粘膜的异常情况，同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理诊断，同时结合病理分期。 膀胱癌 2002 TNM 分期 T (原发肿瘤) Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(‘扁平癌’) T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块) T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N (区域淋巴结) Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结转移 N2 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结转移 N3 髂总淋巴结转移 M (远处转移) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 远处转移 【治疗】 （一）非肌层浸润性膀胱癌手术治疗：1、经尿道膀胱肿瘤切除术 ；2、经尿道激光手术 。 （二）术后辅助治疗：1、经尿道膀胱肿瘤切除术后即刻膀胱灌注化疗：TUR-BT术后24小时内完成表柔比星、吡柔比星或丝裂霉素等膀胱灌注化疗。2、术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗：对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，术后24小时内即刻膀胱灌注治疗后，建议继续膀胱灌注化疗，每周1次，共4~8周。 （三）肌层浸润性膀胱癌的治疗：1、根治性膀胱切除术，根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗。2、保留膀胱治疗，对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。 （四）、尿流改道术：尿流改道术尚无标准治疗方案。目前有多种方法可选，包括不可控尿流改道、可控尿流改道、膀胱重建等。不可控尿流改道包括：输尿管皮肤造口术；回肠膀胱术；乙状结肠膀胱术；横结肠膀胱术。可控尿流改道包括：尿粪合流术，如输尿管乙状结肠吻合术，输尿管结肠、结肠直肠吻合术；尿粪分流术，如直肠膀胱术，直肠膀胱、结肠腹壁造口术。膀胱重建或原位新膀胱。 三 肾细胞癌诊断治疗指南 【诊断】 （一）、目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%，这些患者诊断时往往为晚期。 （二）、肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。影像学主要有超声、CT等检查。 （三）、肾癌的TNM分期 分期 标准 原发肿瘤(T) TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 T1 肿瘤局限于肾脏，最大径 ≤ 7cm T1a 肿瘤最大径 ≤ 4cm T1b 4cm＜肿瘤最大径 ≤ 7cm T2 肿瘤局限于肾脏，最大径 ＞7cm T2a 7cm＜肿瘤最大径≤10cm T2b 肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cm T3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜 T3a 肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周围筋膜 T3b 肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉 T3c 肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁 T4 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺 区域淋巴结(N) NX 区域淋巴结无法评估 N0 没有区域淋巴结转移 N1 单个区域淋巴结转移 N2 一个以上的区域淋巴结转移 远处转移(M) MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 【治疗】 （一）局限性肾癌的治疗：外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。主要包括：1、根治性肾切除手术；2、保留肾单位手术 ；3、腹腔镜手术。 （二）局部进展性肾癌的治疗：1、区域或扩大淋巴结清扫术 ；2、肾静脉或和腔静脉瘤栓的外科治疗。 （三）内科治疗即细胞因子治疗和化疗：主要用药有1、IL-2；2、IFN-α；3、化疗用于治疗肾细胞癌的化疗药物主要有吉西他滨、氟尿嘧啶或卡培他滨、顺铂。 （四）放疗：对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。 四 输尿管结石诊断治疗指南 【诊断】 （一）、输尿管结石在临床上部分病人没有典型表现，部分有表现的病人有疼痛、血尿等表现。 （二）、影像学诊断方法：1.B超；2.尿路平片（KUB）；3.静脉尿路造影（IVU）；4. CT扫描5.逆行肾盂造影（RGP）；6.磁共振尿路成像（MRU）。 【治疗】 （一）目前治疗输尿管结石的方法有SWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。 （二）排石治疗。 五 泌尿男生殖系先天性疾病诊治指南 1、膀胱输尿管反流 【诊断】 （一）、尿路感染为最常见临床症状，5岁以下的小儿反复发生尿路感染要考虑VUR发生的可能性。患儿可表现为尿频、尿急、尿痛、发热。 （二）、尿常规和细菌培养，尿常规可判断患者有无尿路感染，细菌培养+药敏有助于选择抗生素进行合理的治疗。 (三)、排泄性膀胱尿道造影（VCUG），VCUG是确