王会仍医案集.doc

王 会 仍 医 案 王会仍主任中医师， 1938年7月出生，幼时随父母移居新加坡，1954年辞别双亲归国学习。1965年毕业于浙江中医学院，一直在浙江省中医院工作。历任浙江省中医学会理事、中西医结合学会理事，曾被聘为《中医临床与保健》和《现代应用药学》等杂志的特邀编委。1986年应邀在新加坡中医公会及新加坡同济医药研究学院作中医学术讲座，深受好评。1996年被评为浙江省名中医，同年被指定为第二批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。 四十余年来，致力于临床、科研和教育事业。对中西医结合防治慢性阻塞性肺病和支气管哮喘等疾病最为擅长，对呼吸系疑难病证治疗颇富经验，对失眠、鼻炎、胆病和胃肠道等疾病也积有丰富的临床经验。对科研一向孜孜以求，70年代初就积极参加浙江省防治老年性慢性支气管炎的研究，负责中药“重楼”、“侧柏叶”、“山苍子油”及“香叶醇”等防治慢性支气管炎协作课题的临床验证工作。嗣后，又就中医药对肺功能的影响及“肺气虚证”与肺功能的变化规律进行了较为系统的论述，并主持完成了“肺气虚与慢性阻塞性肺病关系及其本质的研究”和“益气活血法治疗慢性肺心病低氧血症的临床研究”等省自然科学基金会及省中医管理局课题的研究项目。先后撰写了《肺气虚与肺功能变化规律的初步探讨》和《参麦针对慢性肺心病低氧血症及酸碱失衡的影响》等50多篇论文和综述，分别在《中医杂志》、《中国中西医结合杂志》和《中国医药学报》等刊物上发表。近年，还参与了《实用中医内科手册》及《中西医结合内科研究》等书的编写工作，在学术上有较深的造诣。 肺系疑难病医案 一、肺结节病治验 潘×× ，女，44岁，已婚。 初诊： 1999年8月4日。 病史简介：反复咳嗽、咯痰、气急、胸闷3年。3年前出现咳嗽，咯痰，痰多，色白而清稀，伴有气急、胸闷，神倦乏力，查血ACE为66.5Iu/ml，经CT及病理证实为肺结节病，服用“强的松”7月后，肺结节曾消失。半年前病情复发，症状性质同前，血ACE又高达60 Iu/ml，服用强的松后肺结节与症状都未见明显改善，遂自停服激素。 诊查：心肺听诊无殊，面色恍白，舌淡胖，边有瘀点，苔薄，脉涩。 辨证：脾虚痰湿阻络、气虚血瘀痰凝。 治法：健脾益气、祛湿化痰、活血软坚。 处方： 太子参30克 黄芪30克 制苍白术各10克 姜半夏10克 茯 苓 15克 川朴10克 生甘草6克 瓜蒌皮15克 桔 梗10克 丹参30克 广郁金 15克 浮海石15克 炙必甲10克 老鹳草15克 二诊：1999年8月11日。服药7剂后咳嗽、气急、胸闷有所减轻，痰量减少，大便偏烂，舌淡胖，苔薄，脉弦细。治以前方增入。 太子参30克 黄芪30克 制苍白术各10克 姜半夏10克 茯 苓 15克 川朴10克 生甘草6克 瓜蒌皮15克 桔 梗10克 丹参30克 广郁金 15克 浮海石15克 炙必甲10克 老鹳草15克 生米仁30克 灵 芝15克 煨葛根30克 玫瑰花6克 以后在原方基础上随症加减，2个月后咳嗽、咳痰、气急、胸闷诸症明显减轻，坚持一直服用半年余，病情稳定，血ACE降为30 Iu/ml，肺结节病变改善显著。 阐析： 结节病是一种非干酪性类上皮细胞肉芽肿性疾病，是一种病因不明的慢性疾病，可累及多脏器，症状随受累脏器不同而异。其中，以肺结节病最为常见。肺结节病主要表现为：咳嗽、咯痰、胸闷、或咯血，往往伴有神倦乏力、气短、纳差等症状。胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影、Kveim氏试验阳性，SACE活性升高，结核菌素试验阴性或弱阳性反应[1]。中医对此无特定病名，王主任根据肺结节病症状特点，认为属于“痰核”、“咳嗽”、“胸痹”等范畴，其病因主要为肺脾气虚或肺阴不足。肺为贮痰之器，脾为湿脏，脾虚不能健运水湿，水湿凝聚而成痰；肺阴不足，阴虚火旺，火灼津而成痰。两者均致痰气凝滞，痰结不散，郁结于肺，日久血运受阻而产生瘀滞，痰、气、瘀交结、壅塞而渐成结节状。 本例患者由于脾失运化，痰湿上聚于肺，肺失肃降，肺气上逆，则出现咳嗽、咳痰量多、气急；痰气阻络，气机不畅，则出现胸闷；神倦乏力、面色恍白、舌淡胖为脾虚之象；舌有瘀点，脉涩，为血瘀之候。病情迁延，日久气滞、痰阻、血瘀，交结、壅塞而渐成肺结节。方以太子参、黄芪健脾益气 ；姜半夏、茯苓、苍白术、甘草、川朴健脾祛湿，理气化痰；丹参、郁金活血化瘀；必甲软坚散结；加瓜蒌皮、浮海石、桔梗、老鹳草增强化痰之力。诸药相伍，以达到健脾益气、祛湿化痰、活血软坚的作用，从而使肺结节的治疗获得较为满意的效果。 二、弥漫性泛细支气管炎治验 周某某，男，42岁，已婚。初诊：1997年4月1日。 病史简介：反复频繁咳嗽，咯痰，气急4年，咳嗽频繁，咯痰，色黄量多，动则气急，伴有鼻塞，流浊涕，曾在上海某医院就诊，经胸片、CT、肺功能等一系列检查，确诊为弥漫性泛细支气管炎，予以红霉素、激素等治疗，诸症仍反复发作不愈而无法正常上班。 诊查：气促貌，心率96次/分，律齐，两肺可闻及散在性哮鸣音，两中、下肺可闻及少量湿啰音。舌偏红，有瘀点，苔薄黄腻，脉细滑。 辨证：此属痰热蕴肺，毒瘀内阻。 治法：清肺化痰，解毒活血。 桑白皮12克 淡子芩 15克 银花30克 鱼腥草30克 七叶一枝花15克 羊 乳30克 云雾草15克 竹沥半夏12克 桔梗12克 苦杏仁10克 甘草6克 苍耳子12克 瓜蒌皮15克 广地龙15克 紫丹参18克 太子参30克 初期在运用中药的同时服用罗红霉素，二周后咳嗽、咯痰、气急等症状改善，肺部哮鸣音与湿啰音明显减轻。嗣后，在急性发作期适当并用罗力得等大环内酯类药及时尔平、阿斯美等平喘药；在缓解期，选用太子参、黄芪、麦冬、甘草、桑白皮、广地龙、仙灵脾、丹参、灵芝、半夏、杏仁、川朴等药组方进行治疗。追踪观察直径至今已4年余，肺部啰音基本消失，病情稳定，已能如常上班工作。 阐析： 弥漫性泛细支气管炎于1969年首先由日本学者山中、本间、谷本等提出，是一种不同于慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张的独立性疾病。它以弥漫存在于两肺呼吸性细支气管区域的慢性炎症为特征，可导致严重呼吸功能障碍。病死率较高，多数预后不良。目前国内对本病尚少报道。弥漫性泛细支气管炎主要临床表现为持续性咳嗽、咯痰及活动时气短，听诊时两下肺可闻及断续性湿罗音，胸片可示两肺弥漫性散在性颗粒状、结节状阴影，常伴有原灶性肺炎，胸部CT示：小叶中心性颗粒状阴影。肺功能检查FEV1<70%，病情进展时可伴有肺活量下降，残气量增加，血气分析示动脉血氧下降，后期二氧化碳分压升高，血液检查：冷凝集效价增高164倍以上。此类病人往往合并有慢性副鼻窦炎史、慢性咽喉炎史。早期咳痰色白，随着病情进展，痰量增多，并转为黄脓痰，往往易并发绿脓杆菌感染，治疗尤为棘手[2]。既往通常采用类固醇激素及抗生素治疗，目前多主张应用红霉素或罗红霉素。虽然用红霉素有一定疗效，且能使病死率下降，但终究不能长期使用，尤其是胃肠道功能不良病人无法忍受长期服用红霉素。 本病在祖国医学中当属于“喘证”范畴，主要病机在于痰热蕴肺，胶痰与热邪胶固不解，肺气壅滞，瘀浊内阻，气道阻塞。因本病痰、热、瘀、虚并存，故治疗时运用大剂量的清肺化痰解毒之品如银花、黄芩、败酱草、鱼腥草、七叶一枝花、羊乳、制胆星、竹沥半夏等，以使热毒清，痰热解，清除慢性气道炎症，解除气道阻塞，改善肺的通气功能。在运用足量的清肺化痰解毒之剂的同时适当加入广地龙、当归、太子参等益气活血之品，使血液、津液运行通畅，从而痰无所依附，达到瘀去痰消目的。本病临床控制后，按中医“损者益之”、“虚者补之”的治疗原则，继投以具有益气补肾、活血化瘀方药扶正固本，目的在于“正气内存”以抵抗病邪再犯，故疗效颇为理想。 三、弥漫性泛细支气管炎验案 匡某，女，61岁， 12月20日初诊， 患者因“反复咳嗽、咳痰、气急8年，加重伴痰血1周”而来就诊。曾于06年10月30日在上海仁济医院住院治疗，查胸部HRCT示两肺弥漫囊性支气管扩张伴感染可能，肺功能示阻塞性为主的混合性通气功能障碍，副鼻窦CT示双侧副鼻窦炎。经纤支镜行肺泡灌洗、痰学、血气、血清冷凝集试验等一系列检查，诊断为弥漫性泛细支气管炎，予以来立信联合阿奇霉素等治疗，稍好转出院。近因咳嗽，咳痰等症状仍反复发作，痰黄稍粘稠，气急，舌色暗红，苔淡黄稍厚腻，脉细滑。方拟清肺通窍，化痰止咳，佐以活血化瘀。 方： 南北沙参各15g 杏仁10g 浙贝20g 甘草6g 桑白皮15g 地骨皮15g 仙鹤草30g 佛耳草15g 肺形草15g 黄芩12g 鱼腥草30g 蚤休12g 野荞麦根30g 白茅根30g 炙麻黄6g 辛夷10g 苍耳子10g 茜草12g 七剂 阐析：弥漫性泛细支气管炎(DPB)以弥漫存在于两肺呼吸性细支气管区域的慢性炎症为特征，可导致严重呼吸功能障碍。本病病因尚不清楚，可能与遗传、免疫等因素有关。本病在祖国医学当属于“喘证”范畴，主要病机在于痰热蕴肺，肺气失宣，气机不利所致。王主任用药重在清肺化痰，喜用鱼腥草、野荞麦根、浙贝、桑白皮、佛耳草、肺形草、杏仁等药，且常加用通窍和活血化瘀之品。因本病常“鼻为肺之窍”，“肺鼻同病”之说，认为治疗时若仅用清肺而不通窍，非其治也；因气行则血行，气滞则血无以运，且久病益致血瘀，故常加用活血之品，但患者有痰血，则加活血止血之品，方能恰到好处，邪去正安。 四 肺淀粉样变性病治验 封××，女，47岁，已婚。初诊：1999年11月20日。 病史简介：反复咳嗽、咯痰、气急、胸闷、声音嘶哑半年，曾在杭州某院就诊，经CT摄片、纤维支气管内窥镜检查及组织活检确诊为肺淀粉样变性病，予以肾上腺皮质激素治疗后，症状有所减轻，遂减量至每日口服强的松20mg以维持，但上述症状又复加重，不能坚持工作而提前退休。 诊查：呼吸稍促，口唇无紫绀，语言嘎哑，心率98次/分，律齐，两肺可闻及散在性干性啰音，脉弦细带数，苔薄，质红。 辨证：痰热阻肺，上郁咽喉，肺气不利，宣肃失司。 治法：清肺化痰，降气平喘，利咽开痹。 炙麻黄9克 杏 仁10克 黄 芩12克 甘 草6克 炙桑白皮15克 前 胡12克 竹沥半夏10克 广地龙15克 浙 贝20克 蝉 衣9克 木蝴蝶9克 炙苏子12克 鱼腥草30克 七叶一枝花15克 白花蛇舌草30克 鲜石斛30克 1周后复诊，咳嗽、气急稍平，痰量减少，声音嘎哑改善，听诊肺部仍有少量干啰音，再以上方去鲜石斛、前胡，加南北沙参各15克、瓜蒌仁15克，继服半月后，咳嗽、气急、胸闷、声嘶