危重病监护与抢救进展(2012.06).ppt

危重病监护与抢救进展危重病监护与抢救进展 泉州医高专附属人民医院 林炳煌 主任医师 副教授 危重症概述危重症概述 危重病概述危重病概述 危重病医学危重病医学(critical care medicine)是一门研究是一门研究危重病发生、发展规律及其监护与治疗的科学，具危重病发生、发展规律及其监护与治疗的科学，具有多学科交叉、渗透、综合性特点，趋于从整体上有多学科交叉、渗透、综合性特点，趋于从整体上探讨各种危重病的发生机制、发展过程、综合救治探讨各种危重病的发生机制、发展过程、综合救治以及预后和转归。以及预后和转归。重症加强治疗病房（重症加强治疗病房（intensive care unit,ICU）是）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。专业科室。危重病概述危重病概述 ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量支持，改善生存质量 重症患者的生命支持技术水平，直接反重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志医疗实力，是现代化医院的重要标志 ICU发展史发展史 ICUICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 19521952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。加强监护和治疗的重要性。5050年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)(RICU)。美国美国19611961年麻省总医院年麻省总医院RICURICU一年就治疗一年就治疗400400例病人。例病人。5050年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICUICU的建立提供了客观需要。的建立提供了客观需要。ICU的分类的分类 综合性综合性ICUICU (general ICU)(general ICU)、专科、专科ICU ICU SICUSICU，外科，外科ICU(surgical ICU)ICU(surgical ICU)CCUCCU，冠心病，冠心病ICU(coronary heart disease care unit)ICU(coronary heart disease care unit)RCURCU，呼吸系统疾病，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit)ICU(respiratory disease care unit)EICUEICU，急诊，急诊ICU(emergency care unit)ICU(emergency care unit)PICUPICU，儿科，儿科ICU(pediatric ICU)ICU(pediatric ICU)心肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房(CPICU)(CPICU)心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)(CSICU)神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房(NSICU)(NSICU)危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房(UICU)(UICU)新生儿重症监护治疗病房新生儿重症监护治疗病房(NICU)(NICU)移植移植ICU ICU的规模的规模 ICU的病床数量根据医院等级和实际收的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该治患者的需要，一般以该ICU服务病床服务病床数占医院病床总数的数占医院病床总数的28为宜，可为宜，可根据实际需要适当增加根据实际需要适当增加 每个每个ICU管理单元以管理单元以812张床位为宜张床位为宜 床位使用率以床位使用率以6575%为宜，超过为宜，超过80则表明则表明ICU的床位数不能满足医院的的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。临床需要，应该扩大规模。ICU的人员配备的人员配备 ICU专科医师的固定编制人数与床位数专科医师的固定编制人数与床位数之比为之比为0.81:1以上。以上。医师组成应包括高级、中级和初级医师，医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作级职称的医师全面负责医疗工作 ICU专科护士的固定编制人数与床位数专科护士的固定编制人数与床位数之比为之比为2.53:1以上以上 ICU的收治范围的收治范围 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者患者 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经ICU严严密监护和随时有效治疗死亡风险可能降低的患者密监护和随时有效治疗死亡风险可能降低的患者 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者来状态的患者 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围的收治范围 ICU病房建设标准病房建设标准 ICU开放式病床每床的占地面积为开放式病床每床的占地面积为1518 m2(管理年要求管理年要求10m2)每个每个ICU最少配备一个单间病房，面积最少配备一个单间病房，面积为为1825 m2 温度应维持在（温度应维持在（24.01.5）左右。每左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床装置，单间每床1套，开放式病床至少套，开放式病床至少每每2床床1套套 ICU必配设备必配设备 每床配备完善的功能设备带或功能架，提供每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气个以上，氧气接口接口2个以上，压缩空气接口个以上，压缩空气接口2个和负压吸引个和负压吸引接口接口2个以上个以上 每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪单元至少配备便携式监护仪1台。台。三级医院的三级医院的ICU应该每床配备应该每床配备1台呼吸机，每台呼吸机，每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊），每个床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊），每个ICU单元至少应有便携式呼吸机单元至少应有便携式呼吸机1台台 ICU必配设备必配设备 每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵内营养输注泵 心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备升降温设备 医院或医院或ICU必须有足够的设备，随时为必须有足够的设备，随时为ICU提提供床旁供床旁B超、超、X线、生化和细菌学等检查线、生化和细菌学等检查 ICU选配设备选配设备 简易生化仪和乳酸分析仪简易生化仪和乳酸分析仪 闭路电视探视系统，每床一个成像探头闭路电视探视系统，每床一个成像探头 脑电双频指数监护仪（脑电双频指数监护仪（BIS）输液加温设备输液加温设备 胃黏膜二氧化碳张力与胃黏膜二氧化碳张力与pHi测定仪测定仪 呼气末二氧化碳、代谢等监测设备呼气末二氧化碳、代谢等监测设备 体外膜肺（体外膜肺（ECMO）床边脑电图和颅内压监测设备床边脑电图和颅内压监测设备 主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABP）和左心辅助循环装置）和左心辅助循环装置 防止下肢深静脉血栓（防止下肢深静脉血栓（DVT）发生的反搏处理仪器）发生的反搏处理仪器 胸部震荡排痰装置胸部震荡排痰装置 监护系统及临床应用监护系统及临床应用 监护系统监护系统 监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、肺、肾三脏监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、肺、肾三脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重要，临床上把器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏器衰竭（合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏器衰竭（MSOFMSOF）呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、有呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、有效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮0202、C02C02测测定仪、血气分析仪实现基本监测定仪、血气分析仪实现基本监测 心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素，实际的监测是通过的氧供四要素，实际的监测是通过swanswan-ganzganz飘浮导管、持飘浮导管、持续心电示波和血压测定仪三者实现的续心电示波和血压测定仪三者实现的 肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿比肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以及2424小小时尿量的监测时尿量的监测 其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、细菌学监测等细菌学监测等 监测项目（一）基本生命征象的监护 （二）心血管功能监测（三）呼吸功能监测（四）中枢神经系统功能监测：（五）肾功能监测（六）肝功能监测（七）凝血机制监测（八）水、电解质、渗透压情况的监测（九）免疫功能与感染监测（十）内分泌功能监测 基本生命征象的监护体 温 1.正常人体温可有变化，但基本上在370.4，如超越此范围，常表示为病理状态。2.发热程度：低热（37.4-38）、中等高热（38-39）、高热（39-40）、超高热（40.1）3.热型：稽留热、弛张热、消耗热、间歇热、波状热、双峰热、回归热、不规则热等 基本生命征象的监护脉 搏 脉率脉率 脉律脉律 紧张度紧张度 强弱强弱 对称对称 脉搏的波形脉搏的波形 基本生命征象的监护呼 吸 呼吸运动 呼吸的频率、节律 尚须注意有无异常呼吸音与啰音、呼吸道是否通畅、有无咯