胃癌规范化诊治指南.doc

1.1.1.1.1.2　 胃癌规范化诊治指南（试行） 一、范围 本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对胃癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 早期胃癌(early gastric cancer，EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)，浅表型(II型)，凹陷型(III型)和混合型。 三、缩略语 下列缩略语适用于本标准。   CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 四、诊治流程 影像学及内镜等检查 肿瘤标志物检测 组织或病理学检查 拟诊胃癌病例 胃癌门诊 继续随访 可切除性评估 不可切除 可切除 排除诊断 确定诊断 部分早期胃癌 中晚期胃癌 以放化疗为主的综合治疗 以手术为主的综合治疗 高级上皮内瘤变 粘膜内癌 内镜下微创治疗（可选） 随访 图1 胃癌诊断与治疗流程 五、诊断依据 （一）病因学。 胃癌的病因迄今未阐明，但已认识到多种因素会影响，共同参与胃癌的发生。目前所知主要可能存在与下列因素关联的可能性：幽门螺杆菌感染；亚硝基化合物；高盐硝酸盐的摄入；二羰基化合物；真菌；遗传性。 （二）高危因素。 性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍； 年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高； 饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼； 吸烟：吸烟的男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍； 接受过胃部手术； 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉； 家族肿瘤疾病：包括遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等； 家族胃癌史； 恶性贫血：常合并萎缩性胃炎； 肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性的胃癌风险更高； 经济状况：在经济较差的地区，胃癌的发病率较高。 （三）症状。 1．发病时间：发病到就诊时间，10%在3个月之内，10%在3个月至2年之间，20%在2年以上。 2．主要症状：通常没有特异性。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，次为胃区疼痛，食欲不振，呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状，可为上腹不适(包括上腹痛，多偶发)，或饱食后心窝部胀满，烧灼或轻度痉挛性痛，可自行缓解；或为食欲减退，稍食即饱。癌发生于贲门者有进食时噎感，位于幽门部者食后有饱胀痛，偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹泻，或患者原有长期消化不良病史，致发生胃癌时虽亦出现某些症状，但易被忽略。少数患者可因上腹部肿物或因消瘦，乏力，胃穿孔或转移灶而就诊。 （四）体征。 1．早期胃癌可无任何体征。 2．中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。1/3患者可扪及结节状肿块，坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。胃体肿瘤有时可触及，但在贲门者则不能扪到。 3．转移性体征：转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结，质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节，并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。 4．伴癌综合征：包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。 （五）辅助检查。 1．常规检查 （1）血液检查：贫血常见，约50％有缺铁性贫血，是长期失血所致；或由营养缺乏造成如合并有恶性贫血，则见巨幼细胞贫血；血沉增快。 （2）胃液检查：约有40%～60%患者胃内无游离酸，乳酸试验阳性；胃液残渣中有乳酸杆菌，八叠球菌及酵母菌；癌组织有溃烂坏死时，胃液可找到癌细胞。 （3）粪便隐血试验：粪便隐血试验常呈持续阳性，检测方便，有辅助诊断的意义。可作为胃癌筛检的首选方法。 2．肿瘤标志物检测 目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9等，但特异性均不强，联合检测可增加其灵敏性及特异性。 （1）CEA：癌胚抗原，是一种富含多糖的蛋白复合物，是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原，对胃癌的预后具有意义，与进展低分化腺癌相关，亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关，可与其它指标联合应用以评价胃癌的化疗疗效，如CEA水平下降范围＞50%或降至正常范围并持续4周以上，可作为治疗有效指标，如治疗后持续增高，提示预后不良。 （2）CA19-9（可选择）：是一类含黏液成分的大分子糖蛋白，与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关，是胃癌患者独立判定预后的指标，血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期缩短，可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植，是比CEA更为敏感的指标。 3．影像学检查 （1）人员 从事消化道造影、超声、CT及MRI影像学诊断的人员应该在本院或上级医院接受系统培训，才能具有独立发诊断报告资格，建议每种检查手段培训时间至少3～6个月。从业者均应经过“放射防护知识”培训，并按国家有关管理规定通过“大型设备上岗资格”考试。 （2）设备及场地 所有设备及场地均应符合国家“放射防护”要求。 （3）基本检查技术及诊断   ①胸部X线检查：必须同时拍胸部正位和侧位片，目的是排除有无肺转移，对于胸片发现病灶而难以定性的，依患者的经济条件可选用胸部CT检查。 ②上消化道造影检查：可作为胃癌诊断首选常规检查，有助于观察肿瘤在胃腔内侵润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等，并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等，有助于与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。 ③超声检查：超声检查简单易行、价格便宜，可作为胃癌患者的常规检查，主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检，有利于肿瘤诊断及分期。 ④CT检查：CT检查已广泛应用于临床，有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处转移（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）。对于胃部肿瘤较大者，建议行腹部、盆腔CT检查，以了解盆腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者，原则上均应行增强CT扫描，有助于检出微小转移灶。 ⑤MRI检查（可选）：受设备、扫描技术及检查费用等因素影响，MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查，但对于超声或CT检查怀疑肝脏转移的患者，MRI有助于明确诊断。 ⑥骨扫描（可选）：有助于骨转移诊断，依据临床需求合理选择。 ⑦各种检查诊断报告均应体现出国际TNM分期理念。 4．腔镜检查 （1）内镜检查：是胃癌诊断中最重要的手段之一，对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率，是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。 （2）色素内镜（可选）：常规内镜检查完成后，建议对临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄大于40岁的受检者应常规行靛胭脂染色，以提高早期胃癌的检查率。染色前应注意清洗胃粘膜表面黏液，喷洒时尽量使染色剂在胃粘膜上涂布均匀，冲洗后进行观察。 （3）放大内镜（可选）：放大内镜直接观察胃粘膜表面形态，根据胃小凹形状及表面血管形态可准确鉴别病变良恶性，与染色剂配合使用效果更好。 （4）超声内镜检查（可选）：不仅可直接观察病变本身，而且可以通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结，是一种较为可靠的胃癌术前分期方法，有助于胃癌的诊断、临床分期及制定最佳手术方案。 5．细胞学检查 （1）内镜细胞学检查：在纤维镜直视下，用冲洗，擦刷及印片3种方法取细胞，其阳性率较高，或插入胃管用缓冲液反复冲洗胃壁，再收集缓冲液，沉渣后作涂片进行细胞学检查，两种细胞学检查阳性率均可达90%以上. （2）腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学：可明确是否存在腹腔游离癌细胞（FCC），对指导临床分期具有重要意义。 （3）穿刺细胞学检查：对锁骨上淋巴结转移明确诊断。 六、胃癌的分类和分期 （一）胃癌的分类。 胃肿瘤组织学分类（WHO，2000）   上皮性肿瘤 上皮内肿瘤-腺瘤                                      8140/0  癌   腺癌                                               8140/3 肠型                                            8144/3 弥漫型                                          8145/3   乳头状腺癌                                         8260/3   管状腺癌                                           8211/3   粘液腺癌                                           8480/3   印戒细胞癌                                         8490/3   腺鳞癌                                             8569/3   鳞状细胞癌                                         8070/3   小细胞癌                                           8041/3   未分化癌                                           8020/3   其他 类癌（高分化神经内分泌肿瘤）                         8240/3   非上皮性肿瘤   平滑肌瘤                                           8890/0   神经鞘瘤                                           9560/0   颗粒细胞瘤                                         9580/0   血管球瘤                                           8711/0   平滑肌肉瘤                                         8890/3   胃肠道间质瘤                                       8936/1      良性                                            8936/0      不确定恶性潜能                                  8936/1      恶性                                            8936/3 Kaposi肉瘤                                        9140/3   其他   恶性淋巴瘤   边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型                        9699/3