烧伤科诊疗规范.doc

烧伤科疾病 第一节 烧（烫）伤 【 病史采集 】 1．烧伤时间：详细询问受伤至入院时间； 2．烧伤原因：了解热源性质、火焰、热液（金属溶液、热油）、化学物质（酸或碱）、电流（机体有无直接触及电源）； 3．烧伤环境：了解伤员受伤时的体位，是否在室内或密闭的空间，是否在火海中，有无呼救声； 4．接触热源时间，有无昏迷。有无外伤、有无出血； 5．伤后有无应急措施，如补液、止痛、创面如何保护。 【 体格检查 】 1．测血压、脉搏、呼吸，伤员意识。烦燥与否，有无口渴； 2．迅速检查面积、深度以初步确定伤情； 3．呼吸及语音有无改变； 4．有无合并症：颅脑外伤、窒息、中毒以及出血等。 【 实验室检查 】 1．血、尿、便常规； 2．血液生化； 3．血型。 【 诊断要点 】 1．面积的估计： 手掌法：用伤者自身的手掌测量面积，并拢时其面积为1%；五指自然分开时其面积1.25%。 中国九分法：将人体化分为11个9%的区域，会阴部另计为1%，共计100% 。 头部 发际 3 % 颜面 3% 颈部 3% 9%×1 上肢 （双） 两上臂 7% 两前臂 6% 两手掌 5% 9%×2 躯干 前侧 13% 后侧面 13% 会阴 1% 9%×3 下肢 （双） 双臀 5% 双大腿 21% 双小腿 13% 双足 7% 9%×5＋1 临床实践中，手掌法与中国九分法往往结合应用。 2．深度判断：目前国内多采用三度四分法： 不同深度烧伤的评估要点 深度 局部体征 局部感觉 预后 I° 仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱 灼痛感 3-5天愈合，不留瘢痕 浅II° 仅伤及表皮，水疱大、壁薄、创面肿胀发红 感觉过敏 2周可愈合，不留瘢痕 深II° 伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管 感觉迟钝 3-4周愈合，留有瘢痕 III° 伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓塞血管，皮温低 消失 肉芽组织生长后形成瘢痕 注：I度 红斑型烧伤 II度 水泡型烧伤 III度 焦痂型烧伤 3．伤情分类：根据1970年全国烧伤会议制定（上海）： 程 度 总面积 III度面积 说 明 轻 度 10% ↓ 0 面积虽不超过31%，III度也不足11%，但伤员有休克或合并外伤，即为重度 中 度 11%～30% 10% ↓ 重 度 31%～50% 11%～20% 特重度 51% ↓ 21% ↑ 【 治疗原则 】 1．面积较大（一般指30%以上）或已有休克者，应迅速建立静脉通道，进行输液复苏，放置导尿管，以便观察尿量变化； 2．用无菌敷料或被单覆盖保护创面，以免增加污染，也不用任何带颜色的外用药物，待伤员稳定后，作进一步处理； 3．镇静止痛：常用杜令丁1～2mg/kg，有呼吸困难及颅脑外伤慎用。冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进行； 4．呼吸道有梗阻者立即吸氧并作气管切开，合并其它外伤，如骨折、出血作相应处理； 5．面积较大或深度烧伤，常规注射破伤风抗毒素（TAT）1500单位。 【 疗效标准 】 1．治愈：创面全部愈合，无残创。 2．基本治愈：创面基本愈合，尚有不足1%残创，无需手术，经一段时间换药能愈合。 3．好转：创面大部愈合，但残留创面超过1%以上，尚需手术植皮。 4．未愈：创面大部存在。 第二节 烧伤休克 【 病史采集 】 详见第一节，但重点掌握以下几点： 1．伤后至入院前，有无输液，掌握液体量，何种液体； 2．有无应用止痛剂及其它； 3．有无颅脑外伤、出血等合并症。 【 体格检查 】 1．一般情况：神志、意识、定向力有无障碍； 2．测定血压、脉率、呼吸； 3．有无尿，是否血尿； 4．初步确定烧伤面积及深度（II度及III度面积）； 5．成人面积超过10%（儿童超过5%）以上。 【 诊断要点 】 1．脉率增速：早期多见，严重时可达成160次/分以上； 2．血压：早期可正常或略高，一旦降低或无血压，则病情严重； 3．明显口渴，早期多见； 4．烦燥不安，有时意识障碍，甚至昏迷； 5．恶心、呕吐； 6．未稍循环不良，表现皮肤、粘膜苍白； 7．尿量明显减少，大面积深度伤，有时可见肉眼血尿，呈酱油色； 8．化验：血液浓缩、红细胞计数增高，血细胞压积增高。 【 治疗原则 】 休克的防治以补液疗法为主，其输液量常用以下两种公式： 1．补液公式：按1970年（上海）全国烧伤会议制定公式计算，第一个24小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量三者总和； 电解质溶液 = 烧伤面积?体重?1.0毫升；胶体液 = 烧伤面积?体重?0.5毫升；生理需要量2000毫升。胶晶之比为0.5:1(伤情严重时可按1:1)； 输液速度：总量的1/2在伤后第一个8小时内输入，总量的另1/2在伤后16小时内输完； 第二个24小时输液总量为，胶晶体液参照第一个24小时实际输液量的1/2，生理量仍为2000ml。日后补液量则依伤员情况补给； 另一个补液公式较简单，即第一个24小时补液总量=烧伤面积?100±1000，其中生理量为2000ml，电解质溶液和胶体溶液按比例要求给予，输液速度同上。 2．几种特殊情况的处理： （1） 伤员入院己处于严重休克时，应立即行静脉切开插管快速输液并留置导尿，开始1小时内快速输入电解质（或全血、血浆）1000ml左右。休克改善后，按尿量、脉率、血压等调整输液速度； （2） 再灌注损伤的预防：给予维生素E，C等自由基清除剂； （3） 及早预防酸中毒：输注碳酸氢钠溶液； （4） 出现血红蛋白尿时，可适当增加输液量并加快输液速度，要求尿量达到80～100ml/h。及早应用利尿药； （5） 少尿或无尿：首先考虑扩容是否充分，不要急于使用利尿剂，如输液量估计基本充分的前提下可酌情使用利尿剂，必要时可重复应用，应用无效应考虑肾功问题。 3．补液疗法中几点说明： （1） 胶体溶液指血浆、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等； （2） 电解质溶液指生理盐水、平衡盐溶液、等渗碱溶液； （3） 生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液； （4） 创面如采用暴露疗法，室内温度较高或炎热夏天，可酌情增加输液量以补充创面及呼吸道等不显性失水； （5） 抗休克期间，中断输液或输液过慢仅可随时发生休克。故必须按时按量完成输液计划； （6） 休克期注意保暖，减少刺激、必要时吸氧。 【 疗效标准 】 抗休克是治疗烧伤的一个阶段，其抗休克平稳疗效如下： 1．伤员安静无烦燥，神志清楚，口渴消失； 2．生命体征稳定，脉率120次/min以下，血压基本正常； 3．每小时尿量达到50～80ml，尿比重稳定在1020，尿PH值呈弱碱性。 第三节 创面处理 烧伤创面的处理常用的方法有如下数种： 【 早期清创术 】 应在休克基本稳定后进行。目前多采用简单清创术，并在镇痛下剃净伤周毛发，用1.25%碘伏清洗创面及伤周健康皮肤，再用生理盐水反复冲洗，剪去腐皮，大水泡可作低位引流，小水泡可暂时保留。而后采用合适的方式保护创面。 中小面积或无休克征伤员，可立即进行清创。 【 暴露疗法 】 1．适应证：头面部、颈部、会阴部烧伤；大面积烧伤；污染严重的烧伤；炎夏季节。 2．方法：清创后，将伤员置于铺有无菌单及纱布垫的床上；适当隔离，室内空气定时消毒，依季节变化室内温度调节至上26℃～34℃；为防止受压，常规使用翻身床，每4～6小时翻身一次并及时清理创面，创面常规外用SD - Ag糊剂，用热风吹或灯烤促使创面尽快结痂。对深度创面焦痂干燥后也可用2.5%碘伏每日定时涂擦1～2次。 【 包扎疗法 】 1．适应证：四肢烧伤；小儿或精神异常不合作伤员；需要湿敷感染创面；室内较冷或无条件行暴露疗法之伤员。 2．方法：清创后创面直接涂上外用药或将药纱布紧贴创面，外裹纱布5～6层，再包以较厚的棉垫（或纱垫），轻轻加压包扎，厚度大约1厘米左右。四肢置于功能位，全手包扎时应将各指分开。 包扎疗法创面应注意观察体温的变化，血象的情况，如局部渗出多，有特殊气味，应及时处理。 【 半暴露疗法 】 1．适应证：创面痂皮脱落后，痂下尚未愈合之创面，颜面部或会阴部植皮后创面。 2．方法：用单层药液纱布或油纱布，依创面形状剪成相应大小，贴于创面；日后依敷料下有无积脓或分泌物更换敷料。 【 冷水疗法 】 适用于四肢烧伤创面，是在伤后立即用冷水对创面浸泡或冷敷，既能减轻疼痛，防止热力对皮肤继续损害，又能减轻伤后的渗出和水肿程度。水温以20℃左右为宜，一般采用自来水即可，时间掌握在半小时至1小时。 【 浸泡疗法 】 是将烧伤创面浸泡在一定的液体中，以达到清除创面细菌、脓性分泌物，软化、分离痂皮和焦痂的一种方法。适用于深II度痂皮软化及痂下积脓者、III度焦痂分离期、病程后期残余肉芽创面。浸泡时可根据创面部位选择不同的浸泡器具，全身浸泡可用特制的浴缸。浸泡液可选用生理盐水、或含有抗菌素、消毒剂、中草药的溶液。温度一般略比病人体温高1℃为宜，浸泡时间30～60分钟，第一次浸泡不宜太长，随着伤员的适应可略为延长。伤员有休克、肺内感染、水肿回收期、女伤员有月经等慎用浸泡疗法。 【湿敷疗法 】 是创面上外敷多层湿纱布，达到引流和机械清除细菌作用的一种方法。适用于有脓性分泌物创面以及肉芽创面植皮以前的准备工作。敷料溶液常用等渗盐水，或其它抗生素溶液，肉芽创面如有水肿亦可用于3%高渗盐水溶液。敷料一般采用多层普通纱布，湿度适中，以保持湿润为宜，视创面洁净情况而定更换敷料时间，一般每日3～6次。创面如明确为绿脓杆菌，不主张湿敷，绿脓杆菌在湿润环境下容易繁殖。 【自然脱痂疗法 】 焦痂经过一段时间的治疗保护皮就会自然地液化、分离、脱落，这种脱痂为自然脱法。为了促进脱痂时间加快，临床上也可在适当时机加用外用药物，如中药的去腐生肌膏等。适用于小面积深度烧伤以及不宜切痂的部位。自然脱痂法不是治疗烧伤创面的主要手段，只是一种辅助疗法。 【焦痂切开减压术 】 肢体或躯干因环形深度烧伤所形成的焦痂对其深部组织有压迫作用，造成皮下组织血运受阻、进行性组织水肿严重者可形成肌肉群坏死，颈部或胸部的环形深度烧伤常因压迫而致呼吸困难。为了缓解或避免这些压迫综合征，早期往往采取切开焦痂的方法。环状焦痂一经明确，切开减少越早越好，切开应按一定部位进行：颈部可沿胸锁乳突肌后缘切开；胸部环状焦痂沿两侧腋前线纵形切开（可加剑突横切口与两侧纵切口相连；上肢作尺、桡侧切开；手部需切开大、小鱼际侧缘及虎口背侧，手指两侧；下肢沿胫、腓侧切开，足部沿足背动脉走向切开。切开裂口处盖以抗生素纱布、人工皮或生物敷料，用于纱布条填紧与裂口创缘作连续缝合。周围创面外涂SD - AG。日后则尽早处理。 【焦痂切除术 】 利用手术方法将III度烧伤创面上焦痂切除，形成新的创面，而后进行组织修复（植皮）的一种创面处理办法。适用于烧伤Ⅲ度创面，尤其四肢、躯干。焦痂切除时机，对于中小面积越早越好，而大面积烧伤则在防治休克平稳前提下3～5天为最佳时机。一次切痂面积以20%为宜，也可在条件允许情况下一次切除40%～50%。切痂深度根据烧伤情况以达到深、浅筋膜上为最常见的方法。术中及时输血，配血量一般按每1%出血50～100ml量准备。术前控制好全身情况并预防性应用抗生素。 【削痂术】 利用取皮刀削除痂皮以保留部分真皮的一种手术。适用于深II度创面。手术时机同焦痂切除术基本相同。一次削痂面积可达到20%～30%，应在充分止血下进行，用辊轴取皮刀将深II度坏死组织削除，至健康真皮层，可见洁白、有光泽、推挤时可见丝状小血管有血液流动，如将止血带