疼痛与压痛点.doc

疼痛与压痛点 疼痛是机体的警告信号及反应系统。近几十年来，有关于疼痛的研究进展迅速，现在 将主要成果简诉如下。 （1） 关于疼痛有无独立的感受体，这一争论还在继续，但现已明确有两大类损害受体存在。 （2） 就其中枢结构而言，估计也有与末梢部分所具有的性质相同的两类系统存在。从而更有力地支持以前提出的双重疼痛学说。 （3） 随着末梢、脑内刺激产生的 镇痛作用和各种内因类鸦片及其受体的发现，已证明中枢神经系统中存在痛觉抑制系统 （4） 与感受损害有关的主要类鸦片肽，有内啡肽、脑啡肽等。其产生的前驱物质及产生细胞均各不相同。 （5） 现已证明，痛觉神经末梢有神经肽分泌，其与神经性炎症的发生有关。痛觉系统与炎症及免疫系统有关。 第一节 痛觉传递学说简介 一． 末梢痛觉受体 现已确认，能传达损害性刺激的感受器大致有分两类；一类是高或值机械感受器，只感受足以引起损害的刺激，另一类对非损害性刺激也有反应，如多脉冲编码装置感受器。 （一） 高或值机械感受器 细小有髓纤维传导皮肤受到刺激等能导致组织破坏的刺激，一般情况下，对其他刺激不 起反应。反复热刺激可引起反应。其范围为1~8c㎡ 的圆形或椭圆形，有3~20个感受点。 （二）多脉冲编码装置感受器 皮肤主要由无髓神经，深部组织由有髓神经传导兴奋。这一感受器对机械的、化学的以及热刺激均有反应。它分布广泛，不仅分布在皮肤，还在骨骼肌、内脏各器官接受各种刺激。另外，其特点是接受刺激相同，但反应却不一样。在损害部位有多种与炎症有关的化学物质生成。多脉冲编码装置感受器的感受性与缓激肽的浓度有关，而前列腺素E2、5-HT、组胺等均可显著加强这一反应，而阿司匹林可以明显抑制缓激肽反应。临床上常见疼痛主要是由多脉冲编码装置感受器传导的 。 二． 痛觉的中枢结构 （一）脊髓结构 Rexed将脊髓灰白质分10层，一层边缘细胞中可见到只含高或值机械感受器 感受输入神经元，接受A纤维传入信息，并有分支至五层，受机械刺激影响。二层胶样物质，接受皮肤多脉冲编码装置感受器，一级向心性C纤维。此处还有类鸦片物质，它有中间传导并修饰（改变）末梢神经的兴奋传入信息。 （二） 脊髓内损害受体纤维终端与神经肽 后根神经节内小细胞群，后角背侧有P物质及抑生长素。（1）当皮肤及组织有损害刺激时后角内P物质释放，末梢神经传至后根强刺激。它增加感受刺激神经元活动，降低痛觉反应或值。（2）当皮肤及组织受到热刺激时，脊髓背侧部神经纤维有生长抑素释放。 （三） 脊髓的上行传导路径 可分两大类，一为浅感觉传导路径，另一为深感觉传导路径。浅感觉传导痛觉、温度觉和轻触觉，其传入纤维由后根外侧部进入脊髓，更换神经原后，发出纤维在中央管前交叉到对侧，分别经脊-丘脑侧束（痛、温觉）和脊-丘脑前束（轻触觉）上行到丘脑。深感觉传导肌肉本体感和深部压觉，其传入纤维由后根内侧部（粗纤维）进入脊髓后，其上行分支在同侧后索上行，到延髓下部薄束核和楔束核，更换神经原后在发出纤维交叉到对侧内侧丘系到达丘脑。 至于疼痛的传导通路，又分为快痛（A纤维，兴奋或值较低），和慢痛（C纤维，兴奋或值较高）两种。其一是传导快痛的通路---新脊丘束。在脊丘束中占30%，经后角交叉到对侧后上行到丘脑后腹核，而后到大脑皮质中央后回，引起有定位体征的痛觉。其二是位于新脊丘内侧的旧脊丘束，是由C-纤维传达慢痛的通路，上行到丘脑髓板内核群，而后投射到大脑边缘叶和第二体表感觉区，在引起疼痛的同时伴有强烈的情绪反应。另外还有旁正中上行系统，由C纤维传入，上行到脑干网状结构，而后到丘脑。它与慢痛和情绪也有关。大脑边缘系统和感觉第1区、第2区有联系。前者是机体受到疼痛刺激后精神、情绪调节的重要部位。 三． 疼痛感受器输入信号与机体反应 机体受到损害刺激时，通过痛觉受体传入的信号，可引起全身整体的功能变化，如躲避的 肌肉屈曲反射，呼吸循环加快，局部缓激肽只有几纳克（ng）即可引起多脉冲编码装置感受单位放电，引起疼痛。如动脉内注入缓激肽，即可引起血管通透性增加，血压上升。 皮肤破损部位红肿等是 由于传入末梢神经轴索反应，使血管扩张，通透性增加，多脉冲编码装置感受器兴奋，从其末梢分泌出P物质。P物质可促进肥大细胞释放组织胺，加强白细胞吞噬等作用，还有使T淋巴细胞DNA蛋白质合成促进等作用。 四． 与疼痛传递有关的介质 (一) P物质 疼痛的第一级传入末梢递质，是一种11肽。在脊髓后角一、二层罗氏胶质区含量很高。当刺激后根时，后角的P物质增多，结扎或切断后根则可使之减少。中枢神经系统许多结构也含P物质。它分布情况和 脑啡肽很相似，两者在脑内可能有拮抗作用。另外，肌肉活动时也克产生P物质。正常情况下由血液循环移除，当循环受阻，相对缺血时，P物质积到一定程度也可致痛。 (二) 脑啡肽 是一种5肽，又称吗啡样因子，从脑组织中可提取激活吗啡受体的内源物质，在脊髓、三叉脊束核的胶质区有密集的脑啡肽能神经原，它与感觉传入末梢形成实触联系，抑制疼痛信息的传递，产生镇痛效应。它在弥散性痛和慢性痛以及疼痛反应的情绪中枢分布较多。 (三) 炎症介质 在组织、细胞损伤或炎症时，可释放多种化学特质，对炎症发展、致痛起重要作用，统称炎性介质 1. K*与H* 当组织损伤或炎症时，细胞释放出K*与H*。K*浓度达10~15MEq/L时，有致痛作用。局部循环障碍或缺血时，常因H*浓度升高（Ph5.3以下）而致痛。 2. 组胺 （H特质） 肥大细胞、嗜碱粒细胞、血小板受到机械、放射、化学损伤使之释放。当其浓度超过10-5g/ml以上时，即可致痛。浓度较低时（10-7g~10-5g/ml）而引起痒感。 3. 5-羟色胺（5-HT） 存在于血小板，肥大细胞、肠道嗜银细胞内，当受到炎症刺激时，引起血管通透性增加，血小板崩解时释放5-HT，其致痛浓度为10-7/ml，也是外周致痛物质。在中枢5-HT起抑制作用。 4.溶酶体酶 中性粒细胞内含有中性蛋白酶，烧伤与类风湿性关节炎滑膜中，溶酶体活性增加，破坏组织使血管通透性增加。 5. 胞浆素 胞浆素可消除因损伤或炎症产生于组织间隙的纤维蛋白，如胞浆素因缺血、吸烟等 原因而减少，即可引起纤维蛋白积聚，形成瘢痕（在慢性腰背劳损中在病变肌束或肌纤维间形成瘢痕），引起持久疼痛。 6. 激肽类 炎症损伤血管内皮系统，激活血浆凝活因子七，从而激肽系统激活，只要增几纳克激肽，即能引起血管通透性增加，同时引起致痛作用。急性痛风、慢性风湿、类风湿关节液内均有激肽活性增加，破坏软骨引起疼痛，烧伤水泡内激肽活性高，疼痛明显。 7. 前列腺素 由细胞膜磷脂在磷脂酶A2催化下生成。PGE使微血管扩张，引起红斑水肿，能加强缓激肽和组织胺的作用，能提高痛觉末梢的敏感性，加强并延长机械及化学刺激的致痛作用。 五、吗啡类鸦片受体的镇痛作用及部位 吗啡是由植物罂粟提取的物质，它有显著的镇痛作用。人体内在正常情况下即有内源的吗啡样因子，它是一种5肽，称脑啡肽。它有抑制疼痛的作用，它与上述的疼痛传导介质及神经系统内存在的类鸦片受体，组成复杂的机体传导和抑制疼痛的机制，并受到精神、心理多种因素的影响而改变。（图4—1） （一） 吗啡镇痛的作用部位 1. 脊髓后角，突触前C纤维末梢类鸦片受体（u），抑制P物质及生长抑素两种肽的游离，对突触后膜也有抑制作用。 2. 对后角突触的间接抑制 （1） 对中脑导水管周围灰白质（PAG）有抑制作用，对脊髓后角也起间接抑制作用。 （2） 对脑干旁巨细胞网状核（NRPG）起作用。进而促进去甲肾上腺素而抑制P物质，同时也促使类鸦片肽增加而抑制P物质。 （3） 对脑干大缝际核（NRM）促进产生5羟色胺，而对脊髓后角抑制其生长抑素的游离。 3. 对脑干上行的抑制作用 （1） 对延髓网状结构至丘脑多突触有上行抑制作用。 （2） 对丘脑至大脑感觉区经络，延长不应期。 （3） 对大脑边缘系统抑制，提高对疼痛的耐受性，接触对疼痛的不安感觉。中枢下行性抑制系统及类鸦片的作用由脑干，脊髓后角至传入神经纤维。见图4—1. （二） 类鸦片受体 与镇痛有关之受体有R、&、K三种，主要分布在痛觉传导的向心经路，其他部位也有分布。能与上述受体结合的类鸦片肽，至少有9种，这些肽来自其前体蛋白，大致可分为三类：脑啡肽、B-内啡肽、强啡肽。 （三） 内因性非类鸦片镇痛物质 肽类有Kyotorphin neo-kyotorphin、神经紧张素、促甲状腺释放激素。胺基类有去甲肾上腺素（NE）、5-HT及乙酰胆碱（后二者在中枢有抑制作用，在外周有兴奋作用）。Kyotorphin可用纳洛酮消除其镇痛作用。 （四） 内因性类鸦片拮抗物质 如黑色素细胞激素游离抑制因子，ACTH碎片，B-内啡肽，缩胆囊素肽（CCK-8）及血管紧张素 一、三。它们可能与类鸦片都有相反的作用。 六. 关于闸门控制学说 1965年Melzack和Wall介绍生物体内抑制疼痛的学说，即在脊髓后角第二层胶样物质中有多数小型神经元，可抑制疼痛的传导。它们的作用类似阀门，是靠刺激感觉粗纤维（AB）等激活其功能的。原始的阀门学说实际上还存在许多问题，当其向上传导时，必定受到多种神经来源的干扰和修饰。因此，Wall在1978年已予以修正，认为影响疼痛的阀门有三个方面，即输入纤维、髓内分解反应及下行控制。三者相互制约，相互影响。 1.输入纤维在脊髓后角主要止于最上两层。AS纤维更深入到 第五层，较粗低或值的 机械感受传导纤维主要止于三、四层。这些纤维在受到刺激时即引起疼痛。此外，它们也诱发抑制疼痛的功能 2.髓内分节段反应（segmental reaction）。中枢神经系统细胞的作用，即选择即选择、编排组合输入至后角灰质细胞的信号。有的信号积累相加，而另一些则可通过神经原间而诱发抑制机制。由背侧到腹侧各层之间又接受其上层细胞组合的信息（由传入纤维带来的新信号）。按这种方式，越在下层（腹侧）的细胞越是复杂，越是精细。这个程序最终则导致运动原神经的 放射，同时它又受到下行控制的调节。 3. 下行控制（descending controls）参与闸门控制很重要的一缓解即是由中脑、脑干的缝际核（raphe nuclei）和网状核，它们通过内源脑啡肽内啡肽（由网状核诱发）及5-羟色胺(主要由缝际核产生)还有其他的控制神经原及有关的肽类，而使脊髓后角的传入信号减弱，亦即由低或值的传入信号通过高级中枢而诱发的下行控制机制，从而提高了痛或。 针刺治疗镇痛的机理即是一例。针刺激发体内调节能力，包括；（1）兴奋AB纤维激活脊髓后角胶样物质内神经元，抑制疼痛传导（提高了痛或闸门）。（2）针刺启动了中枢下行性抑制，内啡肽增加。（3）针刺产生损伤性电流，阻断痛感传导，同时改变植物神经兴奋性，使疼痛局限。（4）针刺使痛或上升，还由于丘脑上部缰核内r-氨基丁酸（GABA）增高，抑制缰核活动水平，而提高痛或起到镇痛作用。（GABA是抑制性神经递质） 这些事实表明，对闸门学说的认识还在不断发展，补充和完整 第二节 神经根受压后的病理生理学 一． 神经根的构成 正常情况下，脊神经的前后根在椎管内合成包括感觉、运动神经纤维的混合神经。在颈部由颈4~8和胸1的神经根形成臂丛，然后分别形成桡、尺、正中、肌皮神经，在胸段则形成脊肋间神经。腰骶段的脊神经在第二腰椎以下形成马尾神经，并各按相应的节段穿出椎管，在椎旁形成腰丛（胸12、腰1~3）和骶丛（腰4、5，骶1~4）然后分别形成腹神经及坐骨神经干。据统计，一条坐骨神经感有30万条神经纤维组成。以上神经根至神经干均有伴行血管，带有植物神经供应，调节血管的收舒功能。 神经干内的纤维又分为多种（表4-1），如专司传出信息的Aa纤维以及专司传入信息的AB纤维（皮肤触压觉），及AS纤维（专司痛温觉和深部压觉传入）以上纤维均较粗（2~20nm），传导非常迅速