爱雅士口腔诊所费用明细.doc

爱雅士口腔诊所收费标准 编号 项目 价格 收费标准 诊断 临床口腔评估 KQ0120 定期口腔检查评估－复诊病人 30元 免费 KQ0140 有限口腔检查评估 - 根据病人主诉 30元 免费 KQ0145 3岁以下患者乳牙咨询和口腔检查 30元 免费 KQ0150 综合口腔检查 - 新病人或复诊病人 30元 免费 KQ0160 详细广泛的口腔检查 - 根据病人主诉，出报告 30元 免费 KQ0170 重新检查评估 - 有限的，根据病人主诉（复诊病人；非治疗后复诊） 30元 免费 KQ0180 综合牙周检查 - 新病人或复诊病人 180元 免费 X线影像检查/诊断（包括解释） KQ0210 口内 - 全系列（包括咬合翼片） 25-50元/张 保险期间内，可在口内根尖片、口内咬合片、口外片或咬合翼片中选择一张免费拍摄；额外的则为原价的95% KQ0220 口内 - 第一张根尖片 25元/张 KQ0230 口内 - 额外的根尖片 25元/张 KQ0240 口内 - 咬合片 50元/张 KQ0250 口外 - 第一张片 25元/张 KQ0260 口外 - 额外片子 25元/张 KQ0270 咬合翼片 - 单张片 50元/张 KQ0272 咬合翼片 - 两张片 50元/张 KQ0273 咬合翼片 - 三张片 50元/张 KQ0274 咬合翼片 - 四张片 50元/张 KQ0277 垂直咬合翼片- 7到8张片 50元/张 KQ0330 曲面断层片 120元/张 85% KQ0350 颌面摄影照片 不确定 85% 测试和检查 KQ0415 细菌检查，培养，敏感性 不确定 免费 KQ0425 龋易感性测试 不确定 免费 KQ0431 附加诊断前测试帮助诊断粘膜异常，包括癌前和恶性病损，不包括活检和细胞学检查步骤 无 免费 KQ0460 牙髓活力测 不确定 免费 KQ0470 诊断模型 80元/单颌 免费 预防 牙科预防 KQ1110 全口洁治（超声波洁牙、抛光和喷砂） 150-450元 洁牙卡约定的有效次数内免费 KQ1120 口腔维护 - 儿童 无 免费 典型的氟治疗（诊所操作） KQ1203 典型氟化物应用（不包括预防）- 儿童 140元/单颌 免费 KQ1204 典型氟化物应用（不包括预防）- 成人 140元/单颌 免费 KQ1206 典型涂氟；治疗中高风险易患龋病人 140元/单颌 免费 其它预防服务 KQ1310 控制牙科疾病的营养咨询 无 免费 KQ1320 预防和控制牙齿疾病相关吸烟咨询 无 免费 KQ1330 口腔卫生宣教指导 无 免费 KQ1351 窝沟封闭 - 每颗牙 80元/颗 95% 间隙保持（被动矫治器） KQ1510 间隙保持 - 固定 - 单侧 不确定 95% KQ1515 间隙保持 - 固定 - 双侧 不确定 95% KQ1520 间隙保持 - 活动 - 单侧 不确定 95% KQ1525 间隙保持 - 活动 - 双侧 无 95% KQ1550 重新粘结间隙保持器 无 95% KQ1555 去除固定间隙保持器 无 95% 充填及牙体修复 银汞充填（包括抛光） 保险期间内，第一颗牙齿收费为原价的50%，其它的为原价的95% KQ2140 银汞 - 一面，乳牙或恒牙 无 KQ2150 银汞 - 两面，乳牙或恒牙 无 KQ2160 银汞 - 三面，乳牙或恒牙 无 KQ2161 银汞 - 四面及以上，乳牙或恒牙 无 树脂 - 基于树脂的修复体 - 直接 KQ2330 树脂 - 一面，前牙 280元 KQ2331 树脂 - 两面，前牙 340元 KQ2332 树脂 - 三面，前牙 450元 KQ2335 树脂 - 四面及以上或涉及切端(前牙） 950元 KQ2390 树脂冠，前牙 340元 KQ2391 树脂 - 一面，后牙 220元 KQ2392 树脂 - 两面，后牙 270元 KQ2393 树脂 - 三面，后牙 360元 KQ2394 树脂 - 四面及以上，后牙 无 嵌体/高嵌体 修复体 KQ2510 嵌体 - 金属 - 一面 1360元/个 95% KQ2520 嵌体 - 金属 - 两面 1360元/个 95% KQ2530 嵌体 - 金属 - 三面及以上 1360元/个 95% KQ2543 高嵌体 - 金属-三面 1360元/个 95% KQ2544 高嵌体 - 金属-四面及以上 1360元/个 95% KQ2610 嵌体 - 全瓷 - 一面 2500元/个 95% KQ2620 嵌体 - 全瓷 - 两面 2500元/个 95% KQ2630 嵌体 - 全瓷 - 三面及以上 2500元/个 95% 冠 - 单个修复体 KQ2740 冠 - 全瓷 2800元/颗 95% KQ2750 冠 - 高贵金属烤瓷 3100元/颗 95% KQ2751 冠 - 常用金属烤瓷 1250元/颗 95% KQ2752 冠 - 贵金属烤瓷 3280元/颗 95% KQ2780 冠 - 3/4冠 高贵金属铸造 无 95% KQ2781 冠 - 3/4冠 常用金属铸造 无 95% KQ2782 冠 - 3/4冠 贵金属铸造 无 95% KQ2790 冠 - 全冠 高贵金属铸造 无 95% KQ2791 冠 - 全冠 常用金属铸造 750元/颗 95% KQ2792 冠 - 全冠 贵金属铸造 2680元/颗 95% KQ2794 冠 - 钛 1850元/颗(全冠) 95% KQ2799 冠 - 临时冠 80元/颗 95% 其它修复服务 KQ2910 重新粘接嵌体，高嵌体，或部分修复体 100元/颗 95% KQ2915 重新粘接铸造或预制桩，核 100元/颗 95% KQ2920 重新粘接冠 100元/颗 95% KQ2930 预制不锈钢冠 - 乳牙 无 95% KQ2931 预制不锈钢冠 - 恒牙 无 95% KQ2940 安抚充填 70元/颗 95% KQ2950 作核，包括牙本质钉 无 95% KQ2951 固位钉 - 每牙，除修复体外 无 95% KQ2952 除冠以外的桩和核，间接制作 680元/颗 95% KQ2954 除冠外的预制桩和核 680元/颗 95% KQ2955 移除桩（与根管治疗不相关） 200元/颗 95% KQ2960 唇侧贴面（树脂贴面）- 椅旁 1500元/颗 95% KQ2961 唇侧贴面（树脂贴面）- 技工室 1600元/颗 95% KQ2962 唇侧贴面（瓷贴面）- 技工室 2800元/颗 95% KQ2970 临时冠（折裂牙） 不确定 95% KQ2980 冠修理，出报告 无 95% 根管 盖髓 KQ3110 盖髓 - 直接（不包括最后修复体） 70元/颗 95% KQ3120 盖髓 - 间接（不包括最后修复体） 70元/颗 95% 牙髓切断术 KQ3220 牙髓切断术治疗（不包括最后修复体）- 去除冠髓到牙本质牙骨质界并放置药物 无 95% KQ3221 牙髓清创，乳牙和恒牙 220元/颗 95% 乳牙根管治疗 KQ3230 牙髓治疗（可吸收充填）- 前牙，乳牙（不包括最终修复体） 230元/颗 95% KQ3240 牙髓治疗（可吸收充填）- 后牙，乳牙（不包括最后充填） 460元/颗 95% 根管治疗（包括治疗方案，临床程序和随诊） KQ3310 前牙（不包括最后充填） 780元/颗 95% KQ3320 双尖牙（不包括最后充填） 1060元/颗 95% KQ3330 磨牙（不包括最后充填） 1360元/颗 95% KQ3332 不完全根管治疗； 不可操作，不可恢复或折断牙 无 95% 根管治疗（包括治疗方案，临床程序和随诊） KQ3346 以前做过根管治疗牙的再次根管治疗 - 前牙 1020元/颗 95% KQ3347 以前做过根管治疗牙的再次根管治疗 - 双尖牙 1300元/颗 95% KQ3348 以前做过根管治疗牙的再次根管治疗 - 后牙 1600元/颗 95% 根尖诱导成形术/再矿化过程 KQ3351 根尖诱导形成术/再钙化 - 初诊（根尖闭合/钙化修补穿孔，根吸收,其它.） 1000元/颗 95% KQ3352 根尖诱导形成术/再钙化 - 中间换药（根尖闭合/钙化修补穿孔，根吸收,其它.） 1000元/颗 95% KQ3353 根尖诱导形成术/再钙化 - 最终治疗（根尖闭合/钙化修补穿孔，根吸收,其它.） 1000元/颗 95% 根尖切除术/根周 服务 KQ3410 根尖/根周 手术 - 前牙 1200元/颗 95% KQ3421 根尖/根周 手术 - 双尖牙（第一个牙根） 1200元/颗 95% KQ3425 根尖/根周 手术 - 磨牙（第一个牙根） 1200元/颗 95% KQ3426 根尖/根周 手术（额外的牙根） 1200元/颗 95% KQ3430 倒充填 - 每个根 3600元/颗 95% KQ3450 截根术 - 每个根 1200元/颗 95% 其它根管治疗 KQ3920 牙半切除术（包括牙根去除)，不包括根充治疗 900元/颗 95% 牙周 手术服务（包括通常术后维护) KQ4210 牙龈切除或牙龈成型术 - 每个象限的四个及以上相邻牙齿或相邻牙间隙 800元/颗 95% KQ4211 牙龈切除或牙龈成型术 - 每个象限的一个到三个相邻牙齿或相邻牙间隙 800元/颗 95% KQ4240 牙龈翻瓣术，包括根面平整 - 每个象限的四个及以上相邻牙齿或相邻牙间隙 800元/颗 95% KQ4241 牙龈翻瓣术，包括根面平整 - 每个象限的一个到三个相邻牙齿或相邻牙间隙 800元/颗 95% KQ4249 临床冠延长 - 硬组织 800元/颗 95% KQ4260 骨手术（包括翻瓣进入和关闭）- 每个象限的四个及以上相邻牙齿或相邻牙间隙 800元/颗 95% KQ4261 骨手术（包括翻瓣进入和关闭）- 每个象限的一个到三个相邻牙齿或相邻牙间隙 800元/颗 95% KQ4270 带蒂软组织翻瓣术 800元/颗 95% KQ4271 游离软组织移植术（包括供（皮）区手术） 800元/颗 95% KQ4273 上皮结缔组织翻瓣术，每牙 800元/颗 95% KQ4274 近远中楔形术（未与同一解剖区域的手术同时进行时） 800元/颗 95% 非手术牙周服务 KQ4320 临时夹板 - 冠内 450元/颗 95% KQ4321 临时夹板- 冠外 450元/颗 95% KQ4341 牙周刮治和根面平整 - 每个象限四个及以上牙位 80-150元/颗 95%