泌尿系结石教学业务查房.doc

泌尿系结石教学业务查房  概泌：泌尿系结石简称尿石，是指在泌尿系统内因尿液浓缩沉淀形成颗粒或成块样聚集物。可分为上尿路结石（肾结石、输尿管结石 ）和下尿路结石（膀胱结石，尿道结石）。 病因病理：泌尿系结石形成的原因目前尚不明了，可能与以下几个因素有关：  1、 流行病学因素：包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成份和结构水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。上尿路结石好发于20～50岁。男性多于女性。男性发病年龄高峰为35岁。女性有两个高峰，30岁及55岁。饮食中动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少，促使上尿路结石形成。 2、 尿液因素： 形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。                            尿pH改变 ，如大肠杆菌分解尿素产生氨，使尿的PH值增大，易形成磷酸镁胺结石。                           尿中抑制晶体形成物质含量减少，如枸橼酸、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。                            尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高而形成结石。 3、尿路因素：如尿路狭窄、梗阻、尿潴留、尿路异物等，导致晶体或基质在该部位沉积，若继发泌尿系感染更容易形成结石。    临床表现：1、肾和输尿管结石 主要症状是疼痛，血尿等。 疼痛：肾盂内的大结石和肾盏内结石比较固定，往往无明显症状，仅在活动后出现上腹部或腰部钝痛。较小的肾盂结石或输尿管结石活动度大并易嵌顿于输尿管狭窄处，引起平滑肌痉挛以致发生剧烈的肾绞痛。表现为腰部或上腹部阵发性剧痛，可沿输尿管放射至同侧中下腹部，外生殖器及大腿内侧。疼痛持续时间长短不等，可伴有面色苍白，出冷汗，恶心呕吐等。 血尿病人活动或绞痛发作后可出现血尿，血尿的多少于结石对尿路黏膜损伤程度有关，通常损伤轻微，多为镜下血尿。如果结石引起尿路完全梗阻或固定不活动也可以无血尿。                     2、膀胱结石   主要表现是膀胱刺激征和排尿困难：典型的表现是排尿突然中断，蹦跳或改变体位后又能继续排尿；表面粗糙的结石可引起血尿；并发感染时膀胱刺激征加重并可由脓尿，排尿时疼痛明显，向会阴部放射。结石嵌顿于膀胱颈时可发生急性尿潴留。                     3、尿道结石   主要表现为排尿困难，尿液可呈点滴状排除，常伴会阴部疼痛，排尿时疼痛加重。前尿道结石沿尿道可扪及硬结，后尿道结石可经直肠指检可扪及。 辅助检查     肾和输尿管结石可以从实验室检查及影像学检查两个方面看，实验室检查可以确定结石形成的原因及结石的成分。影像学检查中包括X线B超及CT等。 治疗要点：   肾和输尿管结石复杂多变，应实施个体化治疗。肾绞痛治疗适用于给予解痉止痛为主。排石治疗适用于结石直径小于0.6cm，表面光滑，无尿路梗阻，肾功能基本正常，给予利尿解痉排石等药物，同时多饮水，适当活动，以促进排石。  体外冲击波碎石ESWL适用于直径小于2.5cm，结石以下输尿管通畅，肾功能良好，未发生感染的肾输尿管结石。结石远端尿路梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心血管疾病，急性尿路感染，育龄妇女输尿管下段结石为体外冲击波碎石的禁忌症。   手术治疗适用于较大的结石以及非手术治疗无效或合并严重的梗阻，感染，肾功能损害的病人。                      膀胱结石可采用经膀胱镜取石或碎石术，适用于结石直径小于2-3cm者。也可用耻骨上膀胱切开取石术，适用于结石过大过硬不易碎石或合并膀胱，前列腺等其他疾病时可同时处理其他病变。                     尿道结石前尿道结石可向尿道内注入润滑剂，将结石向尿道远端推挤，直至推挤出体外。后尿道结石常用尿道探条将结石推入膀胱再按照膀胱结石处理。 护理措施     一般针对非手术治疗病人和手术治疗病人和体外冲击波碎石病人的护理。 非手术治疗病人：1嘱病人多饮水，保持尿量在2000-3000ml/d以上，2指导病人适当运动3根据结石成分，饮食习惯和生活条件调整饮食。 4遵医嘱按时服用利尿解痉排石药物。5排尿时观察有无结石排出6预防或控制感染，遵医嘱使用抗生素，各项操作注意无菌操作原则。 手术治疗病人：除非手术治疗的护理外还有1卧位：上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利于引流。肾实质切开取石术后应卧床2周，以免出血。内镜取石或碎石术后，病人几乎都有血尿，应卧床休息，肠蠕动恢复后多饮水。遵医嘱适当应用止血药及抗生素。2观察尿量，及性状术后每小时尿量在50ml以上，如果小于30ml，应及时报告医生。术后病人尿色可带有血色但逐渐变浅，若加深甚至呈鲜红色，应及时报告医生并给与处理。3保持引流管通畅，并保持引流袋位置低于肾或膀胱，直立时低于耻骨联合。 饮食禁忌 1、患有本病的患者饮食中应禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾、蛤蟹等。 2、少食含草酸、钙高的食品，如菠菜、油菜、海带、核桃甜菜、巧克力、代乳粉、芝麻酱、腌带鱼等。 3、最好不要喝酒、浓茶、浓咖啡。 生活预防 1、注意膳食结构，尿石的生成和饮食结构有一定的关系。因此，注意调整膳食结构能够预防结石复发。根据尿石成分的不同，饮食调理应该采取不同的方案。如草酸钙结石患者宜少食草酸钙含量高的食品，如菠菜、西红柿、马铃薯、草莓等。 2、治疗引起泌尿系结石的某些原发病甲状旁腺功能亢进（甲状旁腺腺瘤、腺癌或增生性变化等）会引起体内钙磷代谢紊乱而诱发磷酸钙结石。这样，就需要先治疗甲状旁腺患。尿路上的梗阻性因素，如肿瘤、前列腺增生以及尿道狭窄等会造成尿液蓄积，引起尿液“老化”现象。尿中的有机物沉积“老化”后，就可能增大而变成非晶体的微结石。所以，治疗引起泌尿系结石的某些原发病对于预防结石复发也非常重要。 3、预防和治疗泌尿系感染。泌尿系感染是尿石形成的主要局部因素，并直接关系到尿石症的防治效果。 4、服用中药每隔一定时间，用中药金钱草和海金沙泡水服，有利于排出体内细小的结石。如果条件允许，也可找中医师根据自己的病情开一张简洁的中药处方泡服。 5、多饮水。应该养成多喝水的习惯以增加尿量，称为“内洗涤”，有利于体内多种盐类、矿物质的排除。当然，应该注意饮水卫生，注意水质，避免饮用含钙过高的水。 6、多活动。平时要多活动，如散步、慢跑等。体力好的时候还可以原地跳跃，同样有利于预防泌尿系结石复发。 饮食预防 泌尿系结石是泌尿系统的常见病，包括肾结石、输尿管结石、尿道结石和膀胱结石。肾结石是由草酸钙组成的化学物质，可引起肾绞痛。目前，医生建议采用减少饮食中钙摄入量的方法来预防肾结石的复发。 　 根据结石的成分调节饮食结构，决定预防结石的饮食。 　 1、尿酸结石应采用低嘌呤饮食，膀胱酸结石应采用低蛋氨酸饮食。水果、蔬菜能使尿液转为碱性，对防止尿酸和胱氨酸结石较好，肉类食物使尿呈酸性，对防止感染结石较好。 　 2、对磷酸结石采用低钙、低磷饮食，含钙肾结石宜避免高钙、高盐、高草酸、高动物蛋白、高动物脂肪及高糖饮食。 　 3、采用高纤维饮食，一般认为患者有肾结石的病人最好能少吃盐和动物性蛋白，坚持大量饮水，保持尿量在2000~3000毫升/天，这样不但起到预防肾结石复发的作用，还能保证钙摄入量，对身体其它方面都有好处。