温病资料完整版.doc

- 4 - 温病学复习资料整理（完整版） 温病学:是研究温病发生发展规律及其诊治和预防方法的一门临床学科.从目前临床分科角度看,温病应属中医大内科范围.然而温病学的辨证理论,不仅对温病,而且对其他临床各科发热病证的诊治,都具有重要的指导意义. 瘟病病名最早出现于《黄帝内经》.明末吴又可写成我国第一部传染病学专著《瘟疫论》.瘟病四大家吴鞠通《瘟病条辩》,薛生白《湿热病篇》,叶天士《温热论》,王孟英《温热经违》.另外杨栗山《伤寒瘟疫条辨》陈伯平《外感温病篇》余师愚《疫疹一得》雷少逸《时病论》. 温病:是由温邪引起的以发热为主症,具有热象偏重,易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病. 热病分类:伏气温病,新感温病,温疫. 温病特点(一)有特异的致病因素(二)传染性,流行性,季节性,地域性(三)病程发展具有阶段性(四)共有的临床表现1起病急骤,传变较快2发热为主症3易出现险恶证候4病程中易耗伤阴津. 西医疾病可划归温病:具有温病特点的急性传染病如麻疹风疹;具有温病特点的某些急性感染性疾病及常见综合征如大叶性肺炎败血症;具有温病特点的其它发热性疾病,如中暑急性白血病. 伤寒与风温鉴别:a病因:1风寒病邪2风热病邪. b受邪途经:1从皮毛而入,先受于足太阳膀胱经2从口鼻而入,先受于手太阴肺经. c病机:1寒束肌表,卫阳受郁,化热入里病程中有六经传遍次第,终易伤阳2风阳热邪,易化燥伤阴,传遍迅速,有卫气营血演变过程. d初起症候:1恶寒发热,头痛身痛,无汗,苔薄白,脉浮紧等2发热恶寒,口渴,咳嗽,无汗或少汗,头痛舌苔薄白,舌边尖红赤,脉浮数等. e初起治疗:1辛温解表2辛凉解表. 温邪致病特点:(一)风热病邪:1多从口鼻而入,首先犯肺2易损伤肺胃阴津3既易消退,又易逆传内陷(二)暑热病邪:1伤人急速,径犯阳明2暑性酷烈,耗气伤津3易直中心包,闭窍动风4易于兼夹湿邪,郁阻气分(三)湿热病邪:1粘腻淹滞,传变较慢,难于速祛2易伤脾胃,以脾胃为病变中心3困阻清阳,闭郁气机(四)燥热病邪:1病变以肺为主2易燥伤津液3易从火化(五)温热病:1邪气内伏,病自里发2里热炽盛,易动风动血3易耗伤阴液,后期多肝肾阴伤(六)温毒病邪:1攻窜流走2蕴结壅滞(七)疠气:1致病力强2多从口,鼻而入,有特异的病变定位3传染性强4病重多变. 新感与伏邪比较:a成因:1感邪后立即发病2感邪后邪气伏藏,逾时而发. b病机传变:1初起病邪在表,或从表解,或自表入里,由浅至深传变2伏邪自里而发,或由里达表,或进一步内陷深入.若伏邪不能外达,或邪透不尽,则病难速愈. c证候特点:1初起即现表证,而无里热证2初起即现里热证,如无外感引发,则无表证. d治疗:1初起以解表透邪为主2初起以直清里热为主. 卫气营血辨变:①卫:1病理:邪郁卫表,肺气失宣；正气抗邪,邪正相争.2证候:发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,口微渴,舌苔薄白,舌边尖红,脉浮数.3辩证要点:发热,微恶风寒,口微渴.②气:1病理:邪正剧争,里热蒸迫,热炽津伤.2证候:壮热,不恶寒,反恶热,汗多,渴喜饮冷,尿赤,舌质红,苔黄,脉数有力.3辩证要点:壮热,不恶寒,口渴,苔黄.4备注:气分证的病变范围广泛,以热盛阳明为多见.③营:1病理:营热阴伤,扰神窜络.2证候:身热夜甚,口干,反不甚渴饮,心烦不寐,时有谵浯,斑疹隐隐,舌质红绛,脉细数.3辩证要点:身热夜甚,心烦,谵浯,舌红绛.④血:1病理:动血耗血,瘀热内阻.2证候:身热,躁扰不安,神昏谵狂,吐血,衄血,便血,尿血,斑疹密布,舌质深绛.3辩证要点:斑疹,急性多部位,多窍道出血,舌质深绛. 三焦辨证:上焦主要包括手太阴肺经与手厥阴心包经,中焦主要包括阳明胃,肠及足太阴脾;下焦主要足少阴肾及足厥阴肝:①邪在上焦a温邪犯肺b湿热阻肺c邪陷心包d湿蒙心包. ②邪在中焦a阳明热炽b阳明热结c湿热中阻d湿热积滞搏结肠腑③邪在下焦a肾精耗损b虚风内动. 卫气营血辨证与三焦辨证的关系:卫气营血的病机变化与三焦脏腑的病机变化既有联系又有区别,卫气营血辨证与三焦辨证也是相互关连,但又有所不同.卫分的病变关系着上焦手太阴肺；气分病变的范围不仅涉及太阴肺,尚包括中焦阳明胃肠,足太阴睥等；营分病变与上焦厥阴心包相联系,血分病变也与上焦厥阴心包相关连.血分病变与足少阴肾及足厥阴肝也有一定关系. 卫气营血辨证与三焦辨证是温病的重要辨证方法,两种辨证方法偏重面不同,所起作用各异,故不能相互取代.卫气营血辨证与三焦辨证相辅而行,经纬交错,才能将病变层次及部位,病证类型及性质,病势轻重及转归等辨析清楚,准确,为治疗提供可靠的依据. 辨舌:①苔薄白欠润,舌边尖略红:为温病初起邪在卫分的征象②苔薄白而干舌边尖红为温病邪未解,肺津已伤的征象③苔白厚而粘腻见于湿温病过程湿阻气分而湿浊偏盛的病症④苔白厚而干燥舌质红:为睥湿未化而胃津已伤的征象⑤苔白而舌质红绛:为湿遏热伏之征象⑥白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛:为湿热秽浊郁闭膜原之征象⑦薄黄苔为邪热初入气分,津伤不著⑧黄白相兼苔为邪热已入气分但表邪尚未尽解之征象⑨舌尖红赤起刘:为心火上炎之征象⑩舌红中有裂纹如人字形,或舌中生有红点:为心营热极之征象.⑾舌质光纤柔嫩为邪热初退而津液未复之征象⑿舌质纯绛鲜泽多为热入心包之征象 ⒀舌绛而干燥:为邪热入营,营阴耗伤之征象⒁舌绛而舌面上有大红点:为心火炽盛,热毒乘心之征象⒂舌绛而有黄白苔:为邪热初传人营而气分之邪未尽之征象⒃绛舌罩粘腻苔垢:为热在营血而兼挟有痰湿或秽浊之气. 斑疹:l形态:斑是指皮疹点大成片,有触目之形,而—般无碍手之质,压之色不退色;疹是皮疹中点小呈琐碎小粒,形如粟米,突出于皮肤之上,抚之碍手者.2分布:斑的外发,多先起于胸腹,继而分布于四肢；疹的外发有多种形式,其中如麻疹一般先起自上腭,口腔,继而布于耳后,头面及背部,再则布于胸腹四肢约3-4日内,以手足心见疹为出齐. 白痦:是在湿热性质温病发展过程中，皮肤上出现的细小白色疱疹。l形态和分布:为皮肤上出现的一种小粒疱疹，形如粟米，色如珍珠，突出于皮肤，内含白色透明浆液，一般多分布于颈、胸、腹部，头面部和四肢较少见。2成因:湿热郁阻气分，蕴蒸于卫表所造成的。3临床意义:(1)辨病证性质：可作为诊断湿热证的重要依据。(2)辨津气盛衰：如痦出晶莹饱绽，颗粒清楚，透发后热势递减，神情清爽，为津气充足，正能胜邪，邪却外达之佳象；如痦出空壳无浆，如枯骨之色，并见身热不退，神志昏迷等症，则为津气俱竭，正不胜邪，邪气内陷的危险征象。 壮热:指热势炽盛,通体皆热,不恶寒但恶热,为邪入气分,邪正剧争,里热蒸迫之征象.一般当邪热盛于阳明时可表现为壮热. 身热不扬:指身热稽留而热象不显,即自觉热势不盛,初扪体表不觉很热,但扪之久则觉灼手.为湿温病邪在卫气,湿重于热,热为湿遏湿蕴热蒸之征象. 战汗:指病人先全身战栗,继之热甚,并见全身大汗,汗出后热势骤降.为邪气留连气分,邪正相持,正气奋起鼓邪外出之征象. 胸闷皖痞:如并见身热不扬，口不渴不饥，舌苔白腻等症状，为湿热阻遏气机、湿蔽清阳之象，多见于湿温等兼挟有湿邪的疾病。如以脘部痞满为主症者，称为痞证。 温病过程中的神志异常类型1神志昏蒙指表情淡漠,神呆寡言,意识模糊,时清时昧,似醒似寐,时有谵语,甚时时见嗜睡如昏,但呼之能应.2神昏谵语指神志不清,意识丧失,语无伦次或胡言乱语等表现.多为热扰心包或邪热闭干心包之征象.3昏愤不语指意识完全丧失,沉迷不语,呼之不应,甚至对外界各种刺激全无反应,是神志异常中昏迷程度最深者.4神志如狂指神志昏乱,躁扰不安,妄为如狂. 痉:是指肢体拘挛强直或手足抽搐,在温病过程中出现痉证,多为肝风内动所致,也是一种病情危重的标志.1实证动风:其痉证发作急骤,抽搐频繁有力,可表现为手足抽搐,两目上视,牙关紧闭,颈项强直,甚则角弓反张,同时可见壮热,神昏,脉洪数或弦数有力等症状.2虚证动风:多见于温病后期,多表现为抽搐无力,或仅为手足,手指徐徐蠕动,或口角微微颤动,抽搐,同时可伴见低热,颧红,五心烦热,消瘦,神疲,口干,失语,耳聋,舌绛枯萎,脉细无力等症状.为邪热耗伤肝肾真阴,筋脉失于濡养所致的水不涵木,虚风内动之证. 厥脱:1热厥:指胸腹灼热而四肢清冷,并伴有烦躁谵语,气息粗大,汗多,尿短赤,便秘,或有神志昏迷,喉间痰鸣,牙关紧闭,舌红或绛,苔黄燥,脉沉实或沉伏而数.为热毒炽盛,郁闭于内,气机逆乱,阴阳气不相顺接,阳气不能外达四肢所致.2寒厥3阴竭4．阳脱:又称亡阳.指四肢逆冷,全身冷汗淋漓,面色苍白,神情淡漠或神识朦胧,气息微弱急促,占淡而润,脉微细欲绝.为阳气衰竭不能内守而外脱之象.本证可与寒厥并见,或由寒厥发展而来；也可由阴竭而致阳气外脱,从而形成阴阳俱脱之证. 温病治疗的治法依据：(1)审病因(2)辨病机(3)察邪正 “透”与“泄”：透是侧重于使病邪由里向外,特别是通过体表向外透达,用药上注重运用轻清宣透之品.不仅在表之邪可通过“透”而外解,在里之邪热也往往运用“达热出表”,“透热转气”等透法而可向外透解.所渭“泄”则包括了祛邪外出的各种治法。其中使病邪从下而外出的泻法不仅是为了通利二便,更重要的是使邪热等病邪通过二便而得以外泄. 截断法：即在卫分阶段就使用清热解毒等气分药物,也有提出未见营血分证而提前使用清营凉血药等. 温病的主要治法：1泄卫透表法(疏风泄热，外散表寒,内祛暑湿，宣表化湿，疏表润燥)2清解气热法(轻清宣气，辛寒清气，清热泻火)3和解表里法(清泄少阳，分消走泄，开达膜原，和解截疟)4祛湿清热法：是通过祛除湿邪,清解邪热以清除湿热的一种治法(宣气化湿，燥湿泄热，分利湿邪)5清营凉血法(清营泄热，凉血散血，气营(血)两清)6通下逐邪法(通腑泄热，导滞通便:是通导肠胃湿热积滞之法,有导泄实热积滞,泻下郁热的作用。增液通下:滋养阴液,泻下热结之法,即通下剂配合滋养阴液以泻下热结.通瘀破结:是用通瘀攻下之剂以破散下焦瘀血蓄结)7开窍息风法(清心开窍:是用清解心热,透络开窍之品以促进神志清醒.豁痰开窍:是用清化湿热,涤痰开窍之品以宣通窍闭,促进神志清醒.凉肝息风:是用清热凉肝之品以息风上痉.滋阴息风:是用育阴阴潜之品以平息肝风)8滋阴生津法9固脱法(益气敛阴，回阳固脱)10外治法。 风温：是感受风热病邪所引起的以肺卫表热证为初起证候特征的急性外感热病.初起以发热,微恶风寒,咳嗽,口微渴,苔薄白,脉浮数等为主要症状。 与春温鉴别：都发生于春季,风温病因是风热病邪,感邪后即发,因而在初起见有发热,微恶风寒,咳嗽,口微渴,舌边尖红,苔薄白,脉浮数等肺卫表热证.春温是感受温热病邪伏而后发所致,其初起即可见身灼热,烦渴,甚则神昏,痉厥,斑疹等里热证候.风温初起病变部位在肺卫,后期易出现肺胃阴伤之象.春温初起病变部位在气分或营分,病情重,变化快,后期常见肝肾阴伤证候. 辨证沦治(一)邪袭肺卫[证]发热,微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,口微渴,苔薄白,舌边尖红,脉浮数.[治]辛凉解表,宣肺泄热.方用银翘散(银花连翘桔梗竹叶生甘草荆芥穗淡豆豉牛蒡子鲜芦根薄荷) (二)邪人气分:1邪热雍肺 2肺热腑实 [证]潮热便秘,痰涎壅盛,喘促不宁,苔黄腻或黄滑,脉右寸实大.[治]宣肺化痰,泄热攻下.方用宣白承气汤(生石膏生大黄杏仁粉瓜蒌皮)3肺热移肠4肺热发疹[证]身热,咳嗽,胸闷,肌肤发疹,疹点红润,苔薄白,舌质红,脉数.[治]宣肺泄热,凉营透疹.方用银翘散去豆豉,加细生地,丹皮,大青叶,倍玄参方.(三)邪人阳明:1热炽阳明 2热结肠腑3胃热伤阴 (四)热人心包:1热陷心包[证]神昏谵语,或昏愦不语,身体灼热,四肢厥冷,舌蹇,占色鲜泽,脉细数.[治]清心凉营,泄热开窍.方用清宫汤,醒脑静注射液,安宫牛黄丸,紫雪丹,至宝丹2热入心包兼阳明腑实[证]身热,神昏,舌蹇,肢厥,便秘,腹部按之硬痛,舌绛,苔黄燥,脉数沉实.[治]清心开窍,攻下腑实.方用牛黄承气汤3心阳虚衰(五)余邪未净,肺胃阴伤[证]低热或不发热,干咳或痰少而粘,口舌干燥