温病学病例分析题.doc

病例1 张某，男性，48岁，工人。病史：患者于1976年2月13日起病，开始见发热，恶寒，头痛，咽痛，伴恶心呕吐两次，呕吐物为饭粒及胃液，诊其舌边尖稍红，苔薄白，脉浮略数，。2月18日发热增高，体温达39.5，并见心烦，口渴，便秘，尿黄，舌质较红，苔薄白而干，脉弦数。2月21日发现神志不清，不语，间有烦躁不安，发热在37.8—38.5之间，以下午及夜晚偏高，舌质降，苔少，脉弦细数。 证型：风温，热入营分 病机：主要为热郁营分，营阴受损，心神被扰。热郁营分，则身热夜甚，舌红降。营阴受损，则咽干不甚渴，脉细数。热邪入营，心神被扰，则心烦燥扰，谵语。 治法：透热转气 方药：清营汤（犀角，生地，玄参，竹叶，麦冬，丹参，黄连，银花，连翘） 病例2 赵某，女性，12岁，学生。于1978年2月11日下午，因高热，头痛，剧烈呕吐一天，由急诊入院。病史：患者于两天前，中午放学回家后，出现发热，头痛，微恶寒，心烦，口渴等症，曾在某医院诊治，效果不显，今晨各症加甚，呕吐频频，下午由其父送来急诊。入院时检查摘要：体温40ºC，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压110/80mmHg,神志尚清，肌肤可见红色斑点，颈项强直，克氏征（+），布氏征（+），脑脊液混浊，血常规：白细胞总数增高，中性粒细胞增多。西医诊断为“流脑”。诊治经过：入院后曾用青霉素、链霉素及磺胺等药物。12日请中医会诊时：患者高热烦躁，面色红赤，头痛如裂，颈项强直，汗出湿衣，肌肤发斑，呼吸气粗，口渴欲饮，呕吐时作，舌红苔黄，脉洪数。 证型：春温，气血两燔引动肝风 病机：邪热炽盛，燔灼气分，则壮热，口渴。灼热营阴，热扰心神，则心烦躁扰，谵语。营热损伤血络，溢于肌肤，则斑疹隐隐。热毒充斥，则头痛如劈，脉洪数则为热盛之象。 治法：气血两清，凉肝熄风 方剂：加减玉女煎加羚羊角，钩藤 病例3 刘某，男性，11岁。于1979年7月2日下午，因高热两天，神昏谵语，抽搐半天入院。 病史：（由家属代诉）患儿于6月30日中午放学回家，为雨所淋，全身湿透。回家后觉周身不适，继则发热，微恶寒，头痛，恶心欲吐，卷怠。第二天到卫生站就医（用药不详）。当晚见发热增高，身热灼手，其父即请医生出诊。当时体温40.5ºC，面赤，汗出较多，烦躁不安，呼吸声粗，口渴但不欲饮，曾呕吐一次，为胃内容物，大便一次色黄褐，质稍烂，小便黄短，舌红，苔黄腻，脉数有力，乃于退热剂及四环素治疗未效。7月2日中午仍高热不退，并出现抽搐一次，神昏谵语，即送院就医。入院时检查摘要：体温40.2ºC（腋下），汗多，神志不清，颈稍硬，两目时有上视，四肢抽动较频，面色红赤，唇红，舌质红绛，苔薄黄腻，呼吸声粗，喉间痰鸣，肢端稍冷，脉象弦数。 证型：暑温，气营两燔 病机：邪热炽盛，燔灼气分，则壮热，口渴。火热上炎则头痛剧烈。热灼营阴，热扰心神，则心烦躁扰，谵语。热伤血络，溢于肌肤则斑疹隐隐。舌降是热在营分之征，苔黄，脉数为气分邪热之象。 治法：清泄凉营，解毒救阴 方药：玉女煎（石膏，知母，元参，生地，麦冬） 病例4 伦某，男性，16岁。1980年8月21日因持续发热七天入院。 病史：患者于8月15日下午到珠江游泳，回家后感觉疲倦，不想吃饭，当晚即见发热，并伴恶寒，头身疼痛，胸闷欲呕，无咳嗽，咽痛等。起病后多次到卫生院诊治，皆以“感冒”，给予复方感冒灵、银翘片、黄连素等治疗，但未见好转。近日来发热日渐增高，尤以每日下午及夜晚为甚，体温高达39—40ºC，无恶寒，伴汗出，汗出时身热稍减，汗出时身热又增，头痛明显，神情卷怠，四肢不欲抬举，胸闷腕胀，恶心不饥，间有腹痛，大便溏而不爽，每日1—3次，口干但不欲饮，小便黄短。8月21日由门诊收入留医。接诊时，体温40.5ºC，余证同前，面色淡黄，舌质红，苔黄而浊腻，脉滑数。 证型：湿温，湿热困阻中焦 病机：里热渐盛，热蒸湿动，则发热汗出，但湿性粘滞，不易速祛，故发热不为汗解。热盛津伤，而口渴，湿邪内留，则饮不多。湿邪中阻，气机不畅，浊气不得下降，故痞满呕恶。脾不升运，湿浊下迫，小肠失司，故便溏色黄，小便短赤。苔黄腻，脉数，皆为湿热之象。 治法：辛开苦降，清热燥湿 方药：王氏连朴饮（厚朴，川连，石菖蒲，半夏，香豉，焦栀，芦根） 病例5 罗某，女性，20岁，地质队工人。于1978年9月14日下午来诊。病史：患者一周前开始出现发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，痰少而粘，鼻咽干燥，口微渴，曾在当地医院诊断为“感冒”（用药：复方阿司匹林，四环素，咳必清等）。经治疗，效果不显，诸症日渐加甚。接诊时：发热（体温38.8ºC）干咳无痰，咳时颜面锨红，两眼流泪，间有咳出带血粘痰，胸膈满痛，气逆而喘，口干唇焦，鼻咽干燥，似有火熏，渴欲饮水，烦躁不安，夜间呛咳尤甚，难以入睡，大便干结，每二至三日一行，小便短赤，舌尖边红，苔黄而干，脉数。 证型：秋燥，燥热伤肺 病机：肺为热灼，肺气失于清肃，则见身热，干咳无痰，气逆而喘。热壅于肺，气机失畅，则胸满胁痛。燥热上干，耗伤津液，故咽喉干燥，鼻燥，舌边尖红赤。热灼阴伤故见心烦口渴。 治法：清肺润燥养阴 方药：清燥救肺汤（石膏，桑叶，甘草，人参，胡麻仁，麦冬，杏仁，枇杷叶） 病例6 赵某，男性，28岁，农民。病史：1981年4月12日，外出归家后，当晚即发热恶寒，头痛，微有汗出，心烦，口苦而渴，尿短赤。第二天一早即到某诊所诊治，医生投以小柴胡汤加荆芥、防风、白芷、羌活。服药后至当晚即发热益盛，呕吐，头痛，烦躁衄血，连夜送到某医院住院治疗，经西医诊断为流行性脑脊髓膜炎，于4月13日请中医会诊。查见：壮热（41.5ºC），口渴，头痛，呕吐，烦躁不宁，肌肤发斑，衄血，舌红绛苔黄，脉数。 证型：春温，气血两燔 病机：邪热炽盛，燔灼气分，则壮热，口渴饮冷或大渴引饮。火热炎上则目赤，头痛，热灼营阴，热扰心神，故心烦燥扰，谵语。营热损伤血络，溢于肌肤，则斑疹隐隐。苔黄燥提示气分邪热未解。 治法：气血两清 方药：化斑汤（石膏，知母，甘草，元参，犀角，粳米） 病例7 孙某，男性，24岁，84年3月12日初诊。病史：数日前，因恶寒发热，咳嗽胸痛气急，经西医诊断为“大叶性肺炎”，服药治疗，病情未得控制，至今仍咳嗽，胸痛，呼吸气粗，咳痰黄稠而不爽，身热，午后更甚，烦躁，口渴频频，渴喜冷饮，大便五日未解，腹胀满按之灼手，苔黄厚，脉滑数有力。 证型：风温，肺热腑实 病机：痰热阻肺，肃降无权，则出现喘促不宁，舌苔黄腻，阳明腑实热结，肺气不通则潮热，便秘。由于肺于大肠相表里，肺气不降则腑气亦不易下行，肠腑中热结不通，则肺中之邪亦少外泄之机。 治法：宣肺化痰，泄热攻下 方药：宣白承气汤（石膏，大黄，杏仁，瓜蒌） 病例8 患者陈某，男性，25岁。1979年8月住院。证候：壮热一周，口渴欲饮，胸闷气粗，汗多，小便短赤，苔薄黄而干，脉洪大。 证型：暑温，暑入阳明 病机：邪热炽盛，阳明里热蒸腾于外，则体表壮热，暑热内蒸，迫津外泄，则汗多，邪热炽盛耗伤津液，故口渴引饮，暑邪内扰于心，则心烦不安，汗多津气耗伤过甚，则脉洪大。 治法：清泄暑热 方药：白虎汤（石膏，知母，甘草，粳米） 病例9 李某，男性，48岁。8月19日就诊。病史：自诉半月来多次感冒，恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽。服清解药后，发热略减，惟头晕头痛，周身乏力，四肢酸楚，胸闷不欲食，每日午后恶寒发热加剧，体温39ºC，脉沉细数，舌苔白腻。 证型：湿温，湿重于热，湿遏卫气 病机：湿遏卫阳，腠理开合失常，故恶寒少汗。湿邪在表，卫气不得宣泄而发热，但热处湿中，热为湿遏，故身热不扬，午后热甚。湿性重着，蒙蔽清阳，故头重如裹。苔白腻为湿邪偏盛的征象。 治法：芳香辛散，宣气化湿 方药：三仁汤（杏仁，滑石，通草，寇仁，竹叶，厚朴，薏苡仁，半夏） 病例10 于某，男性，24岁。73年8月就诊。病史：该患发热已3天，开始恶寒发热，半日后即不恶寒，头痛，口渴，自服解热镇痛药，汗出后又复发热，热势加剧，口渴喜冷饮，烦躁不宁，后渐昏睡，说胡话，时惊搐，今晨开始昏迷不醒，抽搐，自发病后未解大便，体温40ºC，颜面潮红，面垢，神昏，呼之不应，喉中痰鸣，牙关微紧，项强，抽搐平繁，齿燥，舌绛，苔黄厚燥，腹部不胀满，无硬块。 证型：暑温，暑热动风 病机：阳明热盛，窍闭动风 治法：清气分邪热，开窍熄风 方药：白虎汤合羚角钩藤汤（羚角，桑叶，川贝，生地，钩藤，菊花，茯神木，白芍，甘草，竹茹）或白虎汤送服紫雪丹，安宫牛黄丸 病例11 张某，男性，47岁，长春市人，干部。病史：患者于82年3月20日出差返长春，旅途疲劳，回家当晚开始发烧，微恶寒，头痛，咳嗽，自服“感冒灵”，未见好转，3月20日来诊，发烧体温39ºC，头痛棉赤，汗出，频频咳嗽，口渴欲饮，痰黄而粘，难以咳出，呼吸短促，右胸疼痛，大便三日未解，小便短赤，舌红苔黄而干，脉滑数有力。 证型：风温，邪热壅肺 病机：邪热入里，热邪炽盛则身热，里热蒸迫津液外泄则汗出，热盛伤津则烦渴引饮。邪热壅肺，肺气失于宣降则胸闷，肺热气滞，脉络失和则出现胸痛，肺热灼液为痰则咳痰黄稠，舌红苔黄，脉数为气分里热征象。 治法：清热宣肺 方药：麻杏甘石汤（麻黄，杏仁，甘草，石膏） 病例12 金某，男性，27岁。1978年7月5日初诊。病史：该患壮热一周不退，腹痛，腹泻，泻下热臭，日7-8次，口渴且苦，烦躁不安，胃不思纳，舌红苔黄腻，脉滑数。体温39.5ºC，大便化验：白细胞15-20，红细胞3-5。西医诊断为“急性肠炎”。 证型：暑温，暑湿困阻中焦 病机：阳明胃热，兼太阴脾湿 治法：清热化湿 方药：白虎加苍术汤（石膏，知母，甘草，粳米，苍术） 病例13 赵某，男性，22岁。于11月20日就诊。病史：该患于一周前微有畏寒发热，疲倦乏力。3日前外出回来，觉口干而苦，渴欲饮水，当夜即发热恶寒，体温39.6ºC，于20日以“高热待查”而入院，入院一周内曾用青、链霉素及四环素等，诸症未见减轻，体温仍在39.5ºC，遂请中医治疗，询问其病史，其病曾有恶寒发热，苔白腻，继则寒战高热，汗出状如疟疾，目前但热不寒，口干唇裂，渴喜冷饮，面赤口苦而粘，胸腹扪之灼手，大便日行三次，粘腻不爽，尿黄而热，舌质红，苔黄褐而粘，脉滑数有力。 证型：伏暑，暑湿挟滞，阻结肠道 病机：暑湿郁蒸于内，则胸腹灼热，湿热阻遏气机，胃气失降而上逆故见恶心呕吐，湿热与积滞胶结于胃肠，故大便汤而不爽，色黄如酱，且其臭秽，肛门有灼热感，太黄垢腻，脉数，均为里有湿热之象。 治法：导滞通下，清热化湿 方药：枳实导滞汤（枳实，大黄，山楂，槟榔，川朴，川连，六曲，连翘，紫草，木通，甘草） 病例14 宋某，男性，5岁。病史：1978年3月中旬某晚，家长发现孩子精神较差，纳食不香，于下半夜出现发热微恶寒，头身疼痛，呕吐一次，口苦而干，喜饮，小便色黄。次日清晨到某院就诊，除上述症状外，可见舌质红，苔薄白而干，脉数。医生纯用解表之剂，服药后汗出较多，热势减退，但午后复热，诸症加剧，出现壮热烦渴喜冷饮，头痛剧烈。呕吐频繁，颈项强直，查时有神昏谵语，抽搐，斑疹隐隐，舌质绛，苔薄黄而干，脉弦数。 证型：春温，气营两燔兼窍闭动风 病机：气分邪热未解，营分热毒又盛 治法：气营两清，熄风开窍 方药：玉女煎合羚角钩藤汤（羚角，桑叶，川贝，生地，钩藤，菊花，茯神木，白芍，甘草，竹茹，石膏，知母，元参，生地，麦冬，牛膝）