湿疹的诊治.docx

湿疹的诊断与治疗 石学波 （常熟市第二人民医院皮肤科 215500） 1 概念 本病是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎反应，皮损多样性，慢性期则局限而有浸润和肥厚，瘙痒剧烈，易复发[1]。湿疹是皮肤科最著名也是最具有争议的概念之一，由于争议太多，有的学者甚至提出应该取消这一概念。由于临床上此类疾病非常常见，提高对湿疹累皮肤病的概念认识十分重要。目前对湿疹的概念认识比较一致的是：（1）湿疹是一类病因不明。可能是由多种内部因素或外部因素综合作用引起的匍匐并；（2）湿疹的临床特点包括明显瘙痒、急性期表现为红斑、丘疹或丘疱疹，伴有水肿，严重者可以出现水疱渗出；慢性者以皮肤肥厚为主；（3）湿疹的病理特点为海绵形成，伴不同程度的棘层肥厚及淋巴细胞浸润。临床上，凡是具备了瘙痒、红斑、丘疹、水疱、脱屑、肥厚等特点，有渗出倾向的皮损，难以做出明确诊断者均可先拟诊断为湿疹。基于湿疹基本概念的特点，我们可以刊出：（1）湿疹是一组疾病的总称，而不是单一特异的疾病，还可以也必须进行详细分类；（2）湿疹只是一种初步诊断，每例湿疹在找到病因后即不再简单诊断为湿疹，而应加上病因诊断。湿疹的发病原因很复杂，有内在因子与外在因子的相互作用，常是多方面的。从发病机理上看，湿疹主要是由复杂的内外激发因子引起的一种迟发型变态反应。 2 病因 明确病因是合理治疗与预防皮炎湿疹的关键。 2.1接触性因素 接触因素在皮炎湿疹的发病中起主要作用，环境接触过敏是皮炎湿疹的重要原因[2]。如国外研究发现，在手部皮炎患者中，54.4%的患者为变应性接触性皮炎，27.4%为刺激性接触性皮炎[3]。虽然接触因素在每一湿疹患者发病中的作用可能各有不同，但每年有大量研究报告提示接触因素非常主要。接触变态反应的诊断主要靠斑贴试验。斑贴试验被西方一些学者认为是上一世纪皮肤病学最伟大的进展之一，斑贴试验的系统广泛应用使许多原来无法诊断的接触性皮炎患者找到了病因。本世纪初，为更好的应用斑贴试验为患者服务i，国外学者提出了最适斑贴试验，包括详细采集病史，足够的变应原斑贴试验，仔细的结果解释，大量开展应斑贴试验等，并要求在试验后4周进行随访。用语特应性皮炎患者食物、吸入物等接触过敏检查的异位斑贴试验在近年也进行了广泛研究，但还需标准化[4]。 2.2微生物因素 对微生物因素如金黄色葡萄球菌等在特应性皮炎发病及治疗中的意义进行了广泛研究，目前认为金黄色葡萄球菌在特应性皮炎的发病、加重及维持皮损中起主要作用[5]。在非特应性皮炎中金黄色葡萄球菌的检出率也增高[6]。马拉色菌在脂溢性皮炎中的作用也得到进一步证明[7]。 2.3职业因素 对职业因素在皮炎湿疹发病中的作用进一步提高认识，研究发现职业性皮炎在湿疹中并不少见。 2.4食物因素 食物是医生与患者经常怀疑的致病因素，但临床上常常难以证明。最近的一项研究表明对食物过敏的实验检测及去除过敏食物对湿疹的治疗是有效的。 3分类 湿疹可以分为两大类，一类是分类性湿疹，另一类是未分类性湿疹[8]。 3.1分类性湿疹 凡是具备了相对特异的临床特诊，临床上可以进行分类诊断的湿疹称为分类性湿疹，如淤积性湿疹，脂溢性皮炎等。常见分类性湿疹包括：接触性皮炎；特应性皮炎；脂溢性皮炎；乏脂性湿疹；盘状湿疹；渗出性盘状苔藓样皮炎；慢性表浅性鳞屑性皮炎；白色糠疹；手部湿疹；口周湿疹；淤积性湿疹；由食用食物引起的湿疹；感染性皮炎；癣菌疹；自家敏感性皮炎；创伤后湿疹；晕皮炎等。这个系列还会不断加长。 3.2未分类湿疹 指具备了湿疹的临床特点，但仔细分析其病史、体检及化验检查均不符合任何一类已知的分类性湿疹，不能进一步归类者，可以诊断为未分类湿疹。未分类性湿疹实际上是我们暂时不了解的湿疹。以后可能会在某些患者进一步诊断为分类性湿疹。 4预防及治疗 由于湿疹的原因比较复杂，临床形态和部位又各有其特点，故湿疹的治疗大多为对症治疗，主要有以下几方面。 4.1一般防治原则 1.尽可能寻找该病发生的原因，故需对患者的工作环境、生活习惯、饮食、嗜好及思想情感等作深入的了解，并对全身情况进行全面检查，有无慢性病灶及内脏器官疾病，已除去可能的致病因素。2.避免各种外界刺激，如热水烫洗，暴力搔抓，过度洗拭以及其他对患者敏感的无知如皮毛制品等。3.避免易致敏和有刺激性的食物，如余、虾、浓茶、咖啡、酒类等；4对患者详细交代防护要点，指导用药，使与医务人员配合，充分发挥患者的主观能动性。 4.2内用疗法 选用抗组胺类药物以止痒，必要时可两种配合或交替使用，或配服镇静药。皮质内固醇的口服或注射一般不宜使用，此药虽对消炎、止痒及减少渗出的作用较快，但停药后很快复发，长期应用宜引起许多不良反应。 4.3心里疗法和健康教育 因受疾病长期困扰，往往使患者和家属痛苦不堪，患者易产生心里问题（如情绪障碍），因此对患者/家属的心里疗法和健康教育是非常必要的。应加强教育，使其对疾病、治疗方法及注意事项有正确理解。消除不必要的心理负担和不切实际的要求。达到长期治疗的疗效与安全的平衡。 湿疹诊治中的心得 在对湿疹诊断上，要抓住要点，皮损多形性，瘙痒剧烈，病因不明，有急性、亚急性、慢性之分。临床上对每一个湿疹患者要详细询问病史（基础性疾病、近期服药情况、环境的改变、身体的慢性病灶、近期新患疾病等）、仔细的体格检查（全面体检、重点体检皮损情况包括皮损形态、部位及皮损周围部位情况）及认为是必要的实验室检查，尽可能的找出病因，有针对性的治疗。治疗上叮嘱患者不可搔抓、洗烫等不良刺激，清淡饮食、适度休息，如瘙痒剧烈，嘱情绪转移，抗组胺药的合理使用，尽量避免皮质内固醇激素的系统使用，根据皮损的情况合理外用药物。嘱咐患者按要求随诊，促进疾病早期治愈。对于湿疹患者的诊治，我常常发挥中医药在这方面的特长，取得了不错的效果。 祖国医学认为，本病常因饮食失节或过食腥发动风之品，伤及脾胃，脾失健运。致使湿热内蕴，造成脾胃湿热所困，复感风、湿、热邪、内外两邪相搏，充于腠理，浸淫肌肤，发为本病。“湿”性重浊粘腻，易耗血伤阴，化燥生风故缠绵不已，反复发作。治疗上湿疹辩证一般分为三型。（1）热热重于湿型（相当于急性湿疹），主要表现为发病急，病程短，局部皮损初起皮肤潮红焮热，轻度肿胀，继而粟疹成片或水疱密集，渗液流津，瘙痒无休，身热，口渴、心烦、大便秘结，小便短赤。舌质红，苔薄白或黄，脉弦滑或弦兼数。辩证为湿热内蕴，热重于湿。治法为清热、利湿，佐以凉血。方药为清热除湿汤加减。药用胆草、黄芩、白茅根、生地、大青叶、车前草、生石膏、六一散等。（2）湿重于热型（相当于急性湿疹或亚急性湿疹）。表现为发病较缓慢，皮疹为丘疹，丘疱疹及小水疱，皮肤轻度潮红，有瘙痒、抓后糜烂渗出较多。伴有纳食不香，身倦等症，大便不干活溏，小便清长。舌质淡，苔白或白腻，脉滑或弦滑或缓。辨证为湿热内蕴，湿重于热。治法为健脾利湿，佐以清热。方药为除湿止痒汤加减，药物为赤苓皮、生白术、黄芩、栀子、泽泻、茵陈、枳壳、生地、竹叶、灯芯、甘草等。（3）脾虚血燥型（相当于慢性湿疹）表现为病程日久，皮损粗糙肥厚，有明显瘙痒，舌质淡、体胖，苔白、脉沉缓或滑。辨证为脾虚血燥，肌肤失养。治法为健脾燥湿，养血润肤。方药为健脾润肤汤加减，药物为茯苓、白术、当归、丹参、鸡血藤、赤白芍、生地、陈皮等。在局部外用要治疗上中医药也具特色，如皮损表现为红斑丘疹无渗出，可外扑止痒粉、六一散、松花粉；有糜烂渗出以马齿笕水剂、龙葵水剂湿敷，然后以植物油调祛湿散或新三妙散外用；慢性湿疹皮损肥厚，角化不明显者，可用普连软膏、止痒药膏各半混匀或用大枫子有、普榆膏；慢性湿疹肥厚、角化、粗糙者，可用黑豆馏油软膏、稀释新拔膏或癣症熏药。 参考文献 1 赵辨.临床皮肤病学 [M].南京：江苏科学技术出版社.2001. 2Li Lin-feng.enviromental contact factors in eczema and the results of patch testing Chinese patients with a modified European standard series of allergens[J].Contact dermatitis ,2004,51;22-25. 3 Templet JT. Hall S.Belsito DV. Etiology of hand dermatitis among patients referred for patch testing[J].Dermatitis,2004,15(1):25-32. 4 Turjanmaa K. The role of atopy patch tests in the diagnosis of allergy in atopic dermatitis[J].Cur Opin Allergy Clin Immunol, 2005,5(5):425-428. 5 Beltrani VS, Boguneiwicz M, Atopic Dermatitis.Dermatology Online Journal [J/OL].9(2),2003. 6 袁小英，李林峰.非特应性皮炎湿疹患者皮肤菌群的测定与分析 [J].临床皮肤科杂志，2003,32,74-75. 7 Gupta AK ,BluhmR, Ciclopirox Shampoo for Treating Seborrheic Dermatitis[J].SKIN therapy Lett,2004,9(6):4-5. 8 Li Lin-feng,Jing Wang.Patch testing and aercallergen intradermal testing in allergic contact dermatitis,unclassified endogenous eczema and chronic urticaria[J].Contact Dermatitis,2001,45;84-88.