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狂犬病防控综述 内容摘要：狂犬病是目前已知的唯一的一种100%致死性传染病，是由带毒动物咬伤和破损皮肤被带毒动物舔舐感染发生。政府发布的统计数字表明，我国养犬数量在7500万条左右。近年来，我国年均报告人间狂犬病发病死亡病例超过3300例，仅次于印度，居世界第二，并呈逐步蔓延扩大趋势，形势极为严峻，成为严重影响社会公共卫生问题之一。由于动物狂犬病防控工作偏差，动物间狂犬病例很少有报告，给人间狂犬病防治带来了极大困难。本文从当前狂犬病的流行现状、社会危害性方面进行阐述，从流行规律、发病机理和发病过程予以科学解释，分析了当前我国狂犬病流行的各种深层次原因，提出各种防控应对策略，已达到控制狂犬病流行的目的。 关键词：狂犬病 防控 综述 狂犬病，俗称“疯狗病”，是由狂犬病毒引起的人兽共患中枢神经系统感染疾病。临床上表现以恐水、畏光、狂躁兴奋，继而吞咽困难、局部或全身麻痹而死等为主要特征。带毒犬是人间狂犬病的主要传播来源，带毒动物咬伤和破损皮肤被带毒动物舔舐是狂犬病传播的主要途径。多数患者感染后从出现临床症状到死亡不超过7天，是迄今为止人类唯一病死率高达100%的急性传染病，卫生部将其列为乙类传染病。目前，全世界每年报告的狂犬病死亡人数越有55000例，实际死亡人数应该远远高于该统计数字。亚洲和非洲是人间狂犬病发生最严重的地区，占到世界死亡人数的99%。近两年，我国每年统计到的死亡人数位超过3000例，仅次于印度，位居世界第二。由于公众对狂犬病知识缺乏了解，加之宣传不到位，人们看到发病后动物与患者的惨烈症状，在心理上产生了极大的恐惧感和精神负担，因此狂犬病已成为我国目前严重的公共卫生问题之一。 一、 狂犬病流行现状 狂犬病在全世界范围内分布广泛，几乎存在于所有大陆。据1999年世界狂犬病调查报告，全世界145个国家中，仅有45个国家和地区未报告狂犬病疫情。中欧、东欧及中亚和南美洲在二十世纪七八十年代都曾发生过局部或严重的狂犬病流行，由于采取狂犬病立法、强化动物的管理与免疫等综合措施，控制了狂犬病在犬等动物间的流行，狂犬病毒在犬群中的流行以及导致的狂犬病人感染已经完全控制，已很少发生人狂犬病流行。目前全世界每年报告给世界卫生组织狂犬病死亡人数约为55000例，其中31000人发生在亚洲，特别是南亚和东亚，24000人发生在非洲，亚洲死亡人数占到全世界死亡人数的56%，成为全世界狂犬病流行最为严重的地区。亚洲死亡病例约有四分之三发生在农村，死亡绝大多数是儿童和青少年，这主要和养犬数量及狂犬病免疫水平、社会经济水平、文化程度、生活习惯等有关。印度每年约有30000人死于狂犬病，占到亚洲死亡人数80以上。 我国在世界上属于狂犬病高发国家，近两年年均报告死亡人数在3000人以上，发病与死亡人数仅次于印度，居世界第二位。自建国以来，我国狂犬病先后出现过3次高峰。第一次高峰出现在20世纪50年代，年报告最高死亡人数1942人。第二次高峰出现在20世纪80年代，年最高死亡人数7037人。第三次高峰出现在20世纪初，年最高死亡人数3300人。据国家卫生部统计报告，近年来我国人狂犬病发病和死亡人数呈逐步回升态势，自2001年起，死亡人数依次为2001年854人；2002年1159人；2003年1980人；2004年2651人；2005年2545人；2006年3279人；2007年3300人；2008年2466人；2009年2400人，这些还不包含漏报的死亡人数，实际数字应该高于这一数字。从地理分布看，狂犬病流行发病率在我国以长江为界，呈现南高北低分布，逐步向北方蔓延扩大的态势。狂犬病疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、华东地区。2005年-2009年间，全国狂犬病累计死亡人数居前5位的省份分别为广西、贵州、广东、湖南和四川，占到同期全国报告死亡人数的60.85%。从统计数字看，农村地区和儿童是狂犬病的主要患者，分别占到感染人群的65%和8%，其中超过92.5%的感染者生活在较偏远的农村，可见农村人口特别是农村的儿童是狂犬病的高发人群，应该作为防控的首要目标人群。目前全国几乎所有省份都有狂犬病发病报告，形式严峻，不容乐观。 二、狂犬病巨大危害性 目前缺乏有效的狂犬病诊疗技术，感染狂犬病后死亡率几乎100%，发病后的症状极为惨烈和恐惧，对周围人群的心理上产生了严重刺激，在一定程度上引起人们的恐惧和恐慌，甚至谈犬色变，狂犬病甚至成为了死亡的代名词，给社会和家庭带来严重的经济和精神负担。 1、病死率100%。对已目前的医疗技术手段来说，狂犬病仍然是一种不可避免的致死性疾病，全世界未有狂犬病患者就着成功案例，一旦感染，相当于判了死刑，且出现症状后多数在一周内死亡。1984年全国24个省市报告病例数6018例，死亡6017例。1984-1989年全国年报告发病且死亡数在4000-6000例之间波动。从2005年-2009年，狂犬病报告死人数始终处于各类传染病报告死亡数前三位，病死率达100%。狂犬病及其导致的死亡已成为我国最为严重的公共卫生问题之一。 2、暴露后处置费用高。对被犬咬伤后的人群及时接种人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白是目前预防狂犬病唯一也是最为有效的手段。目前人用狂犬病疫苗全程接种5针约需250-350元，被动免疫制剂（抗血清）300左右元或抗狂犬病免疫球蛋白1200元。这些对经济相对落后的广大农村居民来说，是一笔不小的经济负担，加之对狂犬病预防知识的缺乏，更给处置带来了困难。 3、占用大量社会卫生资源。目前我国有7家大型人用狂犬疫苗生产厂，每年生产近千万人份狂犬病疫苗，与近年来每年狂犬病疫苗使用量约为1200-1500万人份的数据相比，供应相对吃紧，这还不包含许多被暴露后未处置的人群数量，造成疫苗接种价格逐年抬高，年直接费用约为35亿至50亿元。如果按照我国现有人口规模和人口比例估算，所有的狂犬病暴露均得到预防处置，狂犬疫苗的需求缺口巨大，年需费用245亿元。此外，每年需大量生产动物用狂犬病疫苗和被动免疫制剂，并投入了大量的人力、物力和经费开展宣传教育和暴露后处置等狂犬病防治工作，占用了极大的卫生资源。 四、不利于社和会稳定。狂犬病俗称“疯狗病”，由于损害的中枢神经部位不同，将其分为狂躁型（损伤脑干、颈神经和中枢神经系统）和麻痹性（损伤脊髓和延髓）两种类型。在狂躁型发病前驱期中，由于病毒繁殖刺激神经元，多数病人在已愈合的伤口及伤口附近或神经通路上出现烧灼感、麻木感、或持续性针样刺痛、瘙痒、或是小虫爬行的感觉，在兴奋期，患者进入高度兴奋状态，表情极其恐怖、烦躁，恐水、怕风、吞咽困难、呼吸困难，即使细微的刺激，都会使患者出现严重的反应，最后因心脏和呼吸衰竭而死。由于发病以后患者的景象惨不忍睹，给患者家属和旁观者带来了极度的震撼和恐惧。加之，狂犬病无药可救，一些曾经被猫、犬致伤的人群处于长期的忧郁之中，甚至有些患者家属可能将这种情绪向社会发泄，出现不稳定现象。 三、狂犬病的流行病学 几乎所有的温血动物都对狂犬病毒易感。在自然界中主要的易感动物是犬科和猫科动物，以及翼手类动物，猪、牛、羊、马等家畜也可感染狂犬病毒。野生动物是狂犬病毒的自然贮存宿主。犬是目前中国人间狂犬病流行最为主要的传播来源。在人间狂犬病的所有病例中，85-95%病例由犬引起，猫引起占4%左右，野生动物引起不到3%。 狂犬病全年均可发生，在我国夏秋季节报告的病例数明显高于其季节，产生这种现象的原因是由于夏秋季人畜外出活动增多，着衣单薄，部分身体裸露，与发病动物接触机会较多有关。由于农村群众具有普遍养犬的习惯，加之对狂犬病防范意识薄弱，防治措施落后，因此上，狂犬病主要流行在农村地区，发病以农民为主，农民发病数占到总病例的50-70%。其中男性发病是女性的1-1.25倍，青少年及儿童发病多于成年，这可能与男性接触带毒动物的机会高于女性，以及青少年儿童天性好动，喜爱犬猫，又缺少自我保护能力原因有关。 四、狂犬病的致病机理和致病过程 狂犬病病毒属于RNA型的弹状病毒科狂犬病毒属。病毒在动物体内主要存在于中枢神经组织唾液腺和唾液内，主要通过患病或带毒动物咬伤而感染。当健康动物皮肤黏膜有损伤时，接触病畜唾液感染也属可能。狂犬病的潜伏期一般为2-8周，最短8天，也有数月或1年以上，人约为2-3周。患狂犬病的犬在出现症状前的1-2周就可以从唾液中排毒。病毒经伤口进入机体后，先在伤口附近的横纹肌细胞内小量增殖，再从横纹肌细胞侵入邻近的末梢神经。在动物实验中，病毒在周围神经的轴索浆以每小时3mm的速度向中枢神经做向心性扩散，至脊髓前在脊根神经再大量繁殖，之后再侵入脊髓并很快波及中枢神经，最后病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，分布于各个器官、组织，其中以唾液腺、舌味蕾、嗅神经、眼角膜等处含量较多。 五、我国狂犬病流行原因分析。 1、政策重视程度不高，工作重点不突出。目前各级政府对动物狂犬病的防治工作不能给予高度重视，未将动物狂犬病防治作为控制人间狂犬病的关键点和必要前提，缺乏全国统一的养犬管理办法，即使在一些出台了养犬管理办法的省份，除了城市管理相对比较好之外，在县级县以下的落实上形同虚设。从中央到地方未安排专项的狂犬病防治工作经费，在各级动物疫病预防控制机构工作中尽管将狂犬病列在工作计划当中，由于未列入统发疫苗之列，狂犬病防控及监测实际上是一句空话。各地往往在发生狂犬病疫情之后，粗鲁动用“打狗”“灭犬”这样的事后补救行为，然后继续放松狂犬病防控，造成疫情再次发生，继续上演“杀狗”悲剧，循环往复，这种简单粗暴的工作方法，严重干扰了应该以动物狂犬病免疫和监管为主的正确防控策略，致使狂犬病疫情失去控制。 2、全国养犬数目庞大，管理程度参差不齐。有人认为我国犬的数量在8000万-2亿条之间。也有人认为应在8000万-1.3亿之间。政府部门统计的犬数在7000万条以上。在犬的管理上，除了北京、上海等一二线城市对犬实行了较为严格免疫和登记制度外，70%以上的犬饲养在农村，采取放养状态，不必进行登记和免疫，处于监管的真空地带。 3、动物狂犬病免疫率严重偏低。目前，我国未对犬实施严格的管理和强制免疫政策，犬的预防免疫接种率很低。据调查，在实行了严格管理的一二线城市，犬的免疫率也只有46.3左右。在狂犬病发病的主要农村和偏远地区，由于经济、文化、宣传与认识的限制，农村犬整体免疫率平均不到10%。据中国军事医学科学院军事兽医研究所在2005年对一些发病严重农村地区犬的血清抗体调查，犬的有效免疫覆盖率只有1.8%，甚至有些地方根本就没有开展过犬的狂犬病免疫工作，这与国际公认的75%的免疫覆盖率相比较简直是天壤之别。 4、部分或贫困人口在暴露后未能进行处置。人被狂犬病宿主致伤后，及时、规范、彻底的进行伤口处置，并接种狂犬疫苗和血清或免疫球蛋白，是预防狂犬病发生的有效措施。目前我国发生的人间狂犬病病例多是在暴露后未进行处置或者处置不规范。致伤人群接受处置率的高低与致伤者对狂犬病预防知识的了解有很大关系。据一项调查表明，在农村地区知道狂犬病为100%致死性疾病的人不到50%，在一些偏远山区地区甚至有人不知道犬可以传播狂犬病，仅有30%群众知道暴露后应及时自行处理伤口。 5、医疗卫生人员暴露后的处置能力和责任心影响了处置工作的规范化程度。据2009年9月卫生部、公安部、农业部、国家食品药品监督管理局发布的《中国狂犬病防治现状》介绍，在贵州、广西、湖南、湖北、河南、江苏等狂犬病高发地区做过一项调查发现，在报告的病例中34%患者在被动物致伤后进行医疗处置时没有进行伤口清洗，72%患者没有接种疫苗，仅有1%的患者结果过抗血清治疗，在接种疫苗的患者中及时接种和全程接种的比例也很低。造成这种现象存在的原因：1群众缺乏狂犬病预防知识，自我防护意识淡漠；2狂犬病暴露后处置费用高，疫苗接种和免疫球蛋白注射约需1400-1500元；3贫困偏远山区，狂犬病暴露处置门诊少，群众得到彻底有效处置的几率低；4基层人员特别是