泌尿外科笔记.doc

一．泌尿外科总论 研究治疗泌尿、男性生殖系和肾上腺外科的专科。 1、主要症状 1）疼痛 多发生于尿路梗阻、炎症、结石刺激。 ① 肾疼痛：于肋部（flank），钝痛发生于感染、积水、囊肿（肾包膜刺激），绞痛发生于肾结石，剧烈时可引起反射性恶心、呕吐。 ② 输尿管疼痛：于输尿管走行区，钝痛为梗阻导致，绞痛为输尿管结石、输尿管/肾盂出血导致，向同侧腰、下腹、股内侧、会阴区放射，注意血尿和疼痛的顺序：先有绞痛多为结石，先有血尿可能为血块阻塞输尿管，这时应排除泌尿系肿瘤。 ③ 膀胱疼痛：耻骨上区疼痛，伴膀胱刺激症状，常见原因有膀胱结石、炎症。 ④ 阴囊区疼痛：按压痛，附睾/睾丸炎、睾丸外伤、精囊扭转（青少年多，多为双侧），牵涉痛注意泌尿系、前列腺、直肠等有无病变（此时附睾、睾丸无触痛），注意嵌顿性腹股沟斜疝。 ⑤ 阴茎疼痛：松弛痛—尿道、膀胱、前列腺的炎症/结石，勃起痛—异常勃起（>4h，仅阴茎海绵体勃起，阴茎头和尿道海绵体软，血栓性疾病，白血病）、尿道下裂、阴茎海绵体硬结症。 2）排尿异常 ① 尿频：24h排尿>8次，夜尿>2次，<200ml/次，伴尿不尽感，发生于膀胱敏感性↑（结石/炎症/感染）、容积↓（TB使膀胱挛缩/间质性膀胱炎），注意 DM、DI 尿崩症、PTH时尿频数及总量↑，不算尿频。 ② 尿急： BPH、膀胱过度活动症和精神性排尿紊乱。 ③ 尿痛：尿道炎（排尿初）、膀胱炎（排尿中后）、前列腺炎/膀胱结石/嵌顿性尿道结石。④ 排尿困难：尿等待、尿变细间断、尿滴沥，会阴部外伤史、尿道器械操作/用药史，男性多为 BPH、尿道狭窄，女性多为心理因素、膀胱颈硬化症，儿童多为后尿道瓣膜、神经源性膀胱。 ⑤ 尿潴留 急性见于突然加重的下尿路梗阻，慢性见于渐进性机械梗阻/神经源性膀胱。 ⑥ 尿失禁 包括尿道性、尿道外性尿失禁。 真性尿失禁：尿道括约肌损伤（前列腺手术、尿道外伤、神经源性膀胱）、尿道外性（输尿管异位开口）。 充盈尿失禁：慢性尿潴留者尿液溢出（假性尿失禁），同时有下尿路梗阻，发生于BPH、神经源性膀胱。 压力尿失禁：腹内压↑，骨盆底组织张力减弱或尿道本身缺陷，发生于经产妇、前列腺手术后。 急迫尿失禁：强烈尿急导致失禁，运动性 （逼尿肌无抑制性收缩； 自主N症， 例如骶前 N和下尿路梗阻）、感觉性（膀胱刺激症）。 3）尿液异常： ① 尿量：正常 1500ml/24h，少尿400ml/24h，无尿100ml/24h，多尿2500ml/24h。 ② 血尿：2/3 血尿为外科血尿，注意女性月经、色素尿及Hb尿；肉眼血尿40%来源于膀胱。 尿三杯试验粗略定位：初期（5-8ml）：尿道、膀胱颈；末期（2-3ml）：膀胱三角、膀胱颈、后尿道；全程：膀胱及以上。 新鲜血块大小不等—膀胱，条状血块—输尿管。 性别：男性血尿尤其注意排除恶性病变，女性考虑尿路感染、妇科疾病、月经污染。 年龄：年轻人考虑结石、感染、畸形，老年人考虑肿瘤、前列腺增生。 伴随症状：肾绞痛（结石）、上腹肿物（肿瘤、下垂、囊肿、积水）、膀胱刺激征（泌尿系感染、TB及膀胱肿瘤）、下尿路梗阻（膀胱结石、BPH）、无痛性血尿高度怀疑泌尿系肿瘤，放射性/化学性膀胱炎。 特发性血尿：大多由于肾血管畸形、微结石排出、肾乳头坏死所致。 ③ 脓尿（≥5WBC/HPF，感染，特别注意排除结核）。 ④ 乳糜尿（TB、丝虫病、外伤、腹膜后肿瘤、外伤，乙醚可使之变清）。 4） 其他：血精是精囊疾病（特别是 TB）的特征，粘性溢出见于慢性前列腺炎（滴白）。 2、体格检查 1）泌尿系统 肾：肾外伤时禁忌叩诊！听诊肾血管杂音时，注意和心脏、腹主A杂音区别。 输尿管：主要是走行过程中3个狭窄对应的压痛点。 膀胱：成人尿贮量为 250ml，可于耻骨上叩出膀胱，看到下腹隆起为500ml。 2）生殖系统 ① 阴茎 常温下<3cm（青春期）—性腺功能不全（Kleinfelter syn）。 包皮过长（勃起时覆盖外口，可上翻）。 包茎（不可上翻，但 4 岁前儿童包皮不能退至冠状沟以下为正常）。 龟头疣状新生物（尖锐湿疣、阴茎 CA） 、糜烂/溃疡（疱疹或梅毒）。 阴茎海绵体硬结症。 ② 阴囊 蓝斑征（睾丸附件瘀血而呈现淡蓝色——睾丸附件扭转） 蚯蚓袋（精索V曲张、阴囊皮下V曲张为团状，Valsalva 动作时明显，左侧多见，平卧并抬高阴囊，不消失可能为腹膜后肿瘤压迫）。 透光试验可区别鞘膜积液和实性肿物。 ③ 睾丸 正常体积为 15~25ml，睾丸肿大沉重发生于原发睾丸肿瘤、白血病、淋巴瘤、布氏杆菌病。 ④ 附睾 睾丸后外侧，TB 多于尾部，质地稍硬，实性结节，压痛不明显，伴输精管串珠样扩张，精液囊肿多于头部。 ⑤ 精索 牵拉睾丸精索疼痛（精索牵拉痛阳性—精索炎）； 睾丸抬举试验：痛感加重（Prehn征），提示精索扭转，睾丸上提至外环呈横位，精索增粗，痛感减轻为急性睾丸炎。 ⑥ 前列腺 横径3.5cm，纵径2.5cm（2*3*4cm），中央沟变浅或消失提示前列腺肥大。 3、LAB：尿Rt+沉渣活检、尿三杯试验、尿菌培养、尿脱落细胞检查（肿瘤）、肾功能、肿瘤标记物（PSA、PSMA、PAP、AFP、hCG）。 4、影像学 1）X线： ①KUB：（肾、输尿管、膀胱）尿路结石（>90%为阳性结石），标准范围为T11（肾上腺区）至耻骨联合下方2cm（后尿道），投照强度为可显示肾轮廓、腰大肌影为宜。 ②IVU/IVP：特点为同时显示上尿路形态和分肾功能，当 BUN或Cr超过正常上限1倍时为禁忌，并发症为造影剂肾病、碘过敏，泌尿系肿瘤（肾盂、输尿管）、结石、TB的诊断性检查，分别于 2min（肾实质）、7min（可）、30min（肾盂、肾盏）拍照，如需要，还可加 1h、4h 拍照（肾功不全时，大剂量延迟显影）。 ③RP：仅为形态学检查，对分肾功能无提示意义，主要使用于 IVP 显影不良/碘过敏者，诊断尿路上皮肿瘤和阴性结石，导管插入输尿管开口25cm（全长 28cm），注入造影剂5-6ml。 ④经皮肾穿刺顺行泌尿路造影AP：主要显示上尿路形态，用来检查 IVP/RP均不能诊断的病变，可同时经皮尿路造瘘。 ⑤尿道膀胱造影CUG：逆行膀胱造影（主要诊断膀胱破裂/肿瘤/结石），排尿期尿道膀胱造影（诊断膀胱输尿管反流、后尿道梗阻病变），逆行尿路造影（显示前尿道形态），后两者多合用确定全尿道。 2) BUS 对含液体的病变（囊肿、积水）诊断准确，膀胱周围病变（肿瘤、前列腺疾病），狭窄、梗阻病变。 对实质病变：肾上腺、肾、阴囊内肿物（1cm<φ<1.5cm）的首选影像学检查，φ>2mm的结石(不受 X光+/-影响)。 对血管病变：肾动脉狭窄，动静脉瘘，肾静脉癌栓，胡桃夹现象。 3) CT 为肾绞痛、外伤的首选检查，肾细胞癌，;前列腺癌，睾丸肿瘤腹膜后淋巴结。 4)MRI 水成像（MRU）对梗阻病变优于IVP，血管三维重建对于肿瘤则评价切除性等。 4、 其他 1）尿动力学：最大尿流率Qmax女性≥20ml/s，男性≥15ml/s，≤10ml/s为异常。 2）泌尿道检查器械探条，号数以周长（mm）表示，直径=周长/3。 3）膀胱镜检查的绝对禁忌：急性泌尿系感染、膀胱容量<50ml，尿道狭窄，凝血障碍，BPH 为相对禁忌。 二．泌尿生殖系统畸形 胚胎第5周，后肾开始发生，输尿管芽形成肾盂、肾盏、集合系统，后肾原基形成肾小球、肾小管和肾间质，后肾发育过程中由盆腔上升至腰部，肾门由腹侧转至内侧，膀胱三角区为输尿管融入膀胱壁的部分，被变移上皮覆盖。第3月睾丸开始下降，第7个月下降至耻骨联合前方，第8个月下降至阴囊隆起的皮下组织内。 1、 肾缺如和发育不良 单侧肾缺如的发生率为1/1000，多无明显症状，检查可见另一侧肾增大（应行CT/BUS 检查到盆腔），在肾手术时候特别注意！肾发育不良时可伴HTN且药物治疗效果不好，而切除病肾后血压可恢复正常。 2、 异位肾 单侧居多，偶有双侧，多伴有肾旋转不良，极少数越过中线，称交叉异位肾，多无症状，但其病变容易误诊，病变以压迫症状为主。 3、 马蹄肾 融合肾畸形中最常见，左右下极融合，多发育差并旋转不良，输尿管跨过峡部。由于输尿管被推挤造成引流不畅，易发生肾积水，合并结石、感染，峡部压迫腹腔神经丛，可引起腹痛、消化道症状，IVP/BUS 可以诊断。 4、 囊性肾病变：单纯肾囊肿占70％，多见于非遗传性病变，多囊肾则以遗传病变为主。 1）单纯肾囊肿：并发感染、出血、压迫时候才能表现，背痛腹痛，镜下血尿，BUS诊断，囊肿大于4cm、有出血、感染严重时就需要手术处理。 2）多囊肾：肾小管和集合管连接不良所致，为潴留性囊肿，分为两型：1）婴儿型，常隐，多伴肝、脾、胰囊肿，多早期夭折，2）成人型，常显，多伴颅内动脉瘤，40 岁以后出现症状，囊肿→出血、结石、感染→HTN、肾功能损伤→UREMIA。 表现：镜下或肉眼血尿，腰背痛，腹部包块，HTN，IVP见蛛足样实质/BUS可以诊断。 处理：对于肾功能正常的，低蛋白饮食，控制血压，多饮水，单个较大的囊肿或局部疼痛明显者，可以囊肿减压术（穿刺、切除），对于肾功能衰竭的，则血透或肾移植，合并高血压、感染，应切除患肾。 5、 重复肾盂、输尿管 副输尿管芽形成，重复输尿管开口：男性→三角区或尿道前列腺部；女性→阴道前庭或外括约肌以远的尿道，输尿管交叉容易会造成积水、感染，女性多有尿失禁[美兰注入膀胱，漏出尿液无蓝色，可以证实输尿管开口位于膀胱之外]，合并梗阻积水、严重感染、女性异位开口者切除重复部分肾，重复输尿管低位切除，或异位输尿管移至膀胱。 6、 肾盂输尿管交界处梗阻（导致上尿路梗阻的最常见先天畸形） 男性青少年多见，左侧多见，也是青少年肾积水的常见病因。 病因：蠕动不良、血管压迫、肾输尿管先天性条索引起压迫扭曲、高位输尿管开口或成角等。 表现：在婴儿为腹部肿物，在儿童为腹痛、呕吐多见，在成人可无症状，或为结石、积水、HTN。 处理：梗阻轻、肾盂肾盏扩张轻的，可以单纯矫形，扩张明显的，先切除扩张的肾盏再吻合， 很严重的行肾造瘘或肾切除，梗阻肾如有1/3以上的功能，行肾盂成形术。 7、 腔静脉后输尿管 为下腔静脉发育异常所致。 病理：Ⅰ型，肾积水和尿路梗阻，梗阻多发生在髂腰肌边缘，输尿管先走向头侧再向腔静脉后走行；Ⅱ型，无肾积水或仅轻度积水，肾盂输尿管水平位，梗阻为腔静脉侧壁和椎旁组织挤压所致。 表现：输尿管梗阻（腰痛、血尿），结石，成人出现症状。 诊断：IVP/RP显示典型的S样改变，肾盂和上1/3输尿管积水。 处理：症状和积水较重时候手术治疗，切断输尿管，移至下腔前行端端吻合术。 8、 输尿管膨出 输尿管下端与膀胱之间的薄膜未被完全吸收→输尿管积水及下端扩张变薄,向膀胱膨出，多见于小儿，男:女=1:6，肿物位于后尿道附近造成排尿困难、尿路感染多见，膀胱刺激征多见，女孩的异位输尿管膨出，尿道口有肿物反复脱出，造成括约肌松弛，尿失禁，常见同侧肾积水、输尿管积水/结石。 处理：经尿道切开膨出部分，术后膀胱造影(若发现膀胱输尿管反流→抗反流吻合术) 。 9、 膀胱、尿道的先天畸形 1) 膀胱外翻：泄殖窦与外胚层之间的中胚层发育不良或未在中线集合，使得泄殖腔与外胚层接触部分被吸收。 ① 脐下方的粉红色粘膜，伴有剧痛；几乎合并尿道上裂和耻骨联合分离或髋关节脱位，腹壁发育不良形