治未病中心健康档案.doc

编号□□□□□□□□--□□□□ 健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 建档单位： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 附表1 个人基本信息表 姓名： 编号□□□□□□□□--□□□□ 性 别 1男 □ 2女 □ 年龄 现在存在的疾病或症状 1无 2有： 过 敏 史 1无 2有： 既往疾病史 1无 2有： 家族疾病史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 一般情况 身高： cm 体重： kg 血压： mmhg 内 科 体 检 发育 营养 肺 脏 桶状胸：1否　 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 医生签名 五 官 科 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 鼻 鼻及鼻窦疾病: 医生签名 外 科 查 体 皮 肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋 巴 结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 四 肢 肌力及肌张力 1正常 2不正常 脊柱关节 医生签名 妇 科 检 查 妇 检 医生签名 辅 助 检 查 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 红细胞_____________/L 其他___________________ □ 尿常规* 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 大便潜血* 1阴性 2阳性　　　 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾 功 能* Scr umol/L, BUN mmol/L 血 脂* mmol/l CHO , TG , LDL-C ，HDL-C 心 电 图* 1正常 2异常 胸部X线片* 1正常 2异常 B 超* 1正常 2异常 白 带 常 规* 1正常 2异常 其他检查结果 中医四诊检查 舌象 舌色 舌淡红、舌淡、舌红、舌绛红、舌暗红、舌紫暗、舌边尖红、瘀斑瘀点 苔色 苔白、苔黄白相兼、苔黄、苔灰黑 苔质 苔薄、苔厚、苔腻、苔腐、苔少、苔无、苔剥 舌形 胖、瘦、齿痕、点刺、裂纹 面部色泽 面色 红黄隐隐明润含蓄、面色白、面色苍白、面色晄白、面色青、面色青黄、面色黄、面色萎黄、面色鲜黄、面色暗黄、面色赤、面色暗红、面色黑、面色黧黑 局部特征 两颧红、眼眶黑 面部光泽 有光泽、少光泽、无光泽 唇色 淡、红、暗红、青紫 脉象 浮、沉、迟、数、缓、疾、结、代、促、虚、实、弦、紧、滑、涩、平 中医体质辨识 平和质 1是 2基本是 阳虚质 1是 2倾向是 气虚质 1是 2倾向是 阴虚质 1是 2倾向是 痰湿质 1是 2倾向是 湿热质 1是 2倾向是 血瘀质 1是 2倾向是 气郁质 1是 2倾向是 特秉质 1是 2倾向是 综合评估 中医体质辨识 西医诊断 健康咨询与指导 中医特色干 预 调体法则： 具体方法：针刺 灸法 火罐 推拿 帖敷 足疗 蜂疗 熏蒸 刮痧 体 检 须 知 西医体检须知： 1、体检前一天，请您清淡饮食、勿饮酒、勿劳累、避免剧烈运动、保证充足睡眠。 2、体检当天，请您早晨空腹、禁食、勿饮水、勿服药（如果您是高血压患者可在早晨8点左右服用高血压药物，服药时尽量少饮水），并在受检时告知医生，以便医生检查时作为参考。如果您是糖尿病、冠心病等患者请随身携带常用药，待空腹项目检查完后服药。 3、B型超声波检查时需空腹，其中泌尿系超声检查、妇科超声检查要憋尿。 4、请您在尿检时留取中段尿。 5、如果您在月经期内请不要留取尿液标本及妇检，您可以月经期后再作检查。 6、如果您需要作妇科检查，检查前请排清小便，再到妇科门诊检查。 7、如您体内有金属材料（如铁片、心脏起搏器等），可影响某些部位的检查，请事先告知医生。 8、建议您体检时穿宽松衣服，不穿带金属的内衣、不佩戴首饰，以免影响检查。 9、如果您正在妊娠期，请不要参加X光检查。 中医体检须知： 1、体检前请您不要吸烟或饮酒，因为饮酒吸烟对脉象和舌苔均有影响。 　　2、体检前请您不要吃乌梅、葡萄、橘子等食物，这些食物容易造成舌苔假象，影响医生诊断。 　　3、请您不要使用香水等气味浓烈的护肤品，以免影响闻诊的准确性。 　　4、体检前请您不要化妆，化妆品会掩盖本来的肤色，给医生的诊断带来因难，甚至作出错误的判断。 　　5、体检前请您不要进行剧烈运动，以免影响脉象。 　　6、如果您近期服药，请将服药情况告知医生。 7、请您认真填写中医体质辨识答题卡，因体质类型是中医调养指导的重要依据。 最后请注意： 取报告时间：昨完体检七个工作日后回“治未病中心”取报告。 如您有需要咨询请拨打海口市中医医院“治未病中心”电话：0898-36633797