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第五十章 泌尿、男生殖系统外科检查和诊断 泌尿外科学简介 1. 1.         泌尿外科学的范围 泌尿系统 肾上腺 肾脏 输尿管 膀胱 尿道 男生殖系统 睾丸 附睾 输精管 阴囊 阴茎 前列腺 精囊腺 2. 2.         泌尿外科的发展现状 结石治疗 腔内技术 微创手术 排尿障碍的治疗 性功能障碍的治疗 生育障碍的治疗       泌尿外科医生 Urologists have a unique and interesting position in medicine. The urologist has the ability to make the initial evaluation and diagnosis and to provide medical and surgical therapy for all diseases of the genitourinary system.        泌尿外科的未来前景和挑战 远程医疗 机器人手术 基因治疗 疾病谱的变化 病人生活质量的关注   泌尿外科的学习 教材：全国通用教材第5版 参考书：泌尿外科，吴阶平主编 专业杂志：中华泌尿外科杂志，临床泌尿外科杂志 Internet：学会上网查资料   泌尿和男性生殖系统外科检查和诊断 (Evaluation of patients with diseases of the genitourinary system)   Historically, the diagnostic armamentarium has included urinalysis, endoscopy, and intravenous pyelography. Advances in ultrasonography, computed tomography(CT), magnetic resonance imaging(MRI), and endourology have expanded our diagnostic capabilities. Despite these advances, however, the basic approach to the patient is still dependent on taking a complete history, executing a thorough physical examination, and performing a urinalysis. These basics dictate and guide the subsequent diagnostic evaluation. Adapted from CAMPBELL’S UROLOGY     第一节 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 l l         排尿异常 l l         尿液异常 l l         尿道分泌物 l l         局部和放射性疼痛 l l         全身性症状 l l         性功能异常   主要症状   排尿异常 1. 1.         尿频(frequency)：排尿次数增多而每次尿量减少称为尿频。 正常成年人白天排尿4~5次，夜间0~1次。 正常膀胱容量：男400ml， 女500ml 影响因素：年龄、气候、饮水量和环境、以及精神因素等；泌尿生殖道炎症、前列腺增生、膀胱容量缩小、残余尿增多。 其它：次数多尿量也多则考虑糖尿病、尿崩症、肾脏功能不良 2. 2.         尿急（urgency）： 一有尿意即迫不及待地要排尿成为尿急。 见于炎症和膀胱容量过小。与尿频同时存在。 3. 3.         尿痛（dysuria）： 在排尿的开始、终末、或全过程中发生尿道疼痛者成为尿痛。可表现为烧灼样或刀割样疼痛。 是炎症的表现。 4. 4.         排尿困难（difficulty of urination）： 是指排尿开始延迟、排时费力、尿流不畅、尿线变细、尿末滴沥等表现。 由膀胱出口梗阻所致。 5. 5.         遗尿（enuresis）：入睡后不自主排尿者称为遗尿。 3岁以前为生理性，3岁以后除功能性外，要考虑神经源性膀胱、感染、后尿道瓣、远端尿道狭窄等病理性因素。 6. 6.         尿失禁（incontinence）：尿液不能控制而自行流出的现象称为尿失禁。 尿失禁分4类： 真性尿失禁：尿道括约肌功能受损导致的尿失禁。 压力性尿失禁：腹压增加时发生的尿液不随意流出称为压力性尿失禁。 急迫性尿失禁：严重尿频尿急不能控制尿液流出者称为急迫性尿失禁。 充溢性尿失禁：由于膀胱过度充盈导致的尿失禁称为充溢性尿失禁。 7. 7.         尿潴留（urinary retention）：尿液在膀胱内不能排出称为尿潴留。 分为急性和慢性两种。 8. 8.         尿流中断（interruption of urinary stream）：指排尿过程中尿流突然中断。     尿液异常 1. 1.         血尿（hematuria）：有血液随尿排出。 根据血液含量可分为： 肉眼血尿（gross hematuria）指肉眼能见到血色的血尿。1000ml尿液中含有 1ml血液即可呈现为肉眼血尿。 镜下血尿(microscopic hematuria)指离心的尿沉渣每高倍视野有2个以上红细胞者即为镜下血尿。   根据血尿出现的阶段可分为： 初始血尿（initial hematuria）：出现于排尿开始的血尿。提示尿道和膀胱颈出血。 终末血尿（terminal hematuria）：出现于排尿终末的血尿。提示病变在后尿道、膀胱颈或三角区。 全程血尿(total hematuria)： 血尿见于排尿全过程。提示病变在膀胱或膀胱以上。   与血尿诊断和鉴别诊断有关的其他因素： 与血尿伴随的症状和体征：疼痛、肿块 血尿的颜色：来自上尿路的血尿或尿呈酸性时色泽较暗；来自下尿路或尿呈硷性时色泽较鲜艳。 血块的形状：来自上尿路的血尿可有条索状血块，而来自膀胱的血尿可有不规则片状血块。   不是血尿的情况： 有些药物会产生红色尿液如大黄、酚酞、利福平、四环素、酚红、嘌呤类药物等。 错误输血或严重损伤产生血红蛋白或肌红蛋白尿，不应误认为血尿。 前尿道病变时尿道口有血液滴出称为尿道滴血，而非血尿。 邻近器官出血与尿液混合也不是血尿。 2. 2.         脓尿（pyuria）：离心尿液沉渣每高倍镜视野超过3个白细胞为脓尿。提示尿路感染。女性要留取中段尿，男性应翻转包皮后收集标本。 3. 3.         气尿（pneumaturia）：有气体随尿液排出。提示泌尿道与肠道相通，或有产气细菌感染。 4. 4.         乳糜尿（chyluria）：尿液中因含有乳糜而呈现乳白色。也可混有大量蛋白和血液。 5. 5.         晶体尿（crystalluria）：尿液中的有机或无机物质因过度饱和而结晶沉淀形成的浑浊尿液称为晶体尿。 6. 6.         少尿或无尿（oliguria or anuria）：每日尿量少于400ml为少尿，每日尿量少于100ml为无尿。   尿道分泌物(urethral discharge) 血性分泌物提示尿道肿瘤； 黄色粘稠的分泌物提示淋病； 白色透明的少量分泌物提示非淋菌性尿道炎。 清晨或大便后出现的尿道粘稠分泌物提示前列腺炎。   疼痛(pain) 1. 1.        肾脏和输尿管的疼痛 位于肋脊角、腰部、和上腹部。可表现为绞痛、钝痛、隐痛。多为结石血块等梗阻引起。 2. 2.        膀胱疼痛 位于耻骨上区域。 3. 3.        前列腺痛 前列腺炎症可引起会阴、直肠、腰骶部、耻骨上区、腹股沟和两侧阴囊睾丸的疼痛不适。 4. 4.        睾丸痛 睾丸疾病时的局部不适、坠胀或疼痛，可放射到下腹部。   性功能障碍 阳痿(impotence) 早泄(premature ejaculation) 血精(hematospermia)   第二节 泌尿、男生殖系统外科检查   体格检查 1. 1.         肾脏检查 望诊：肋脊角、腰部、或上腹部等处有无局部隆起。 触诊：患者平卧，检查者左手置于肋脊角并向上托起，右手在同侧上腹部进行双手触诊。在体格消瘦和肾脏下垂者可触到肾脏，正常人无法触到肾脏。怀疑有肾脏下垂时应在站立位和坐位触诊。 叩诊：有病变时可出现叩击痛。 听诊：有肾动脉病变如狭窄时可在上腹部两侧和腰部听到杂音。   2. 2.         输尿管检查 沿输尿管走行区进行深部触诊检查压痛。 3. 3.         膀胱检查 望诊：耻骨上区有无局限性隆起。 触诊：耻骨上区可触到充盈的膀胱，膀胱炎时有耻骨有压痛。双合诊可检查膀胱内肿块。 叩诊：可检查膀胱是否充盈。 4. 4.         生殖系统检查 望诊：包皮有无过长，阴茎头有无糜烂、溃疡、肿块。尿道口有无异常，阴茎有无畸形，阴囊外观有无异常，阴毛分布。 触诊：尿道有无挤压痛，阴茎有无硬结，阴囊内容物的检查（睾丸、附睾、精索）。 阴囊肿大时的透光试验。 前列腺和精囊的检查：经直肠指检。   实验室检查 尿液的检查 1. 1.         尿液常规检查 尿液标本的收集方法 2. 2.         尿三杯试验 第一杯：最初的10ml尿液， 第二杯：中段尿， 第三杯：最后的10ml尿液。 3. 3.         细菌学检查 尿沉渣的革兰染色和抗酸染色。 普通细菌培养和结核杆菌培养。 4. 4.         细胞学检查(urinary cytology) 标本应是新鲜尿液，阳性结果提示尿路肿瘤。 5. 5.         膀胱肿瘤抗原 (bladder tumor antigen, BTA)   肾脏功能检查 尿比重：接近或固定于1.010提示肾脏浓缩功能差。 血肌酐和血尿素氮 内生肌酐清楚率 肾小球滤过率和有效肾血液流量   前列腺液检查 正常为淡乳白色稀薄液体，图片镜检可见大量磷脂小体，白细胞＜10个/高倍视野。   精液检查 正常精子计数每毫升2000万个以上，精子活动度60%以上，正常形态精子60%以上。   前列腺特异性抗原（prostate specific antigen, PSA） 正常男性血清PSA小于4ng / ml。   流式细胞仪(flow cytometry) 利用流式细胞仪进行全自动的细胞分析技术。综合运用单克隆技术、计算机技术、细胞化学和免疫化学技术对细胞形、DNA含量、细胞表面标志、细胞内抗原和酶活性进行快速和准确的分析。对细胞形、DNA含量、细胞表面标志、细胞内抗原和酶活性进行快速和准确的分析。   器械检查   导尿 使用导尿管通过尿道插入膀 胱达到引流尿液的目的或