2023年XX市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法新编.docx

XX市城镇根本医疗保险定点医疗机构管理方法[定稿] XX市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法 （2022年3月19日南府发[2022]27号） 为了加强和标准城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法（劳社部发[1999]14号）和自治区劳动和社会保障行政管理部门的有关规定，制定本方法。 一、本方法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区医疗保险行政管理部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工根本医疗保险参保人员提供医疗效劳的医疗机构。 二、定点医疗机构审查和确定的原那么是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生效劳机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗效劳本钱和提高医疗效劳质量 三、以下类别的经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外效劳的军队医疗机构，可以申请定点资格： 1、综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院； 2、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）； 3、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部； 4、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室； 5、专科疾病防治院（所、站）； 6、经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生效劳机构。 四、定点医疗机构应具备以下的条件： 1、符合统筹地区医疗机构设置规划； 2、符合医疗机构评审标准； 3、遵守关于国家有关医疗效劳管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗效劳管理制度； 4、严格执行国家、自治区物价管理部门规定的医疗效劳和药品的价格政策，经物价管理部门监督检查合格； 5、严格执行城镇职工根本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与根本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。 五、愿意承担城镇职工根本医疗保险定点效劳的医疗机构，应向统筹地区医疗保险行政管理部门提出书面申请，并提供以下各项材料： 1、执业许可证副本； 2、大型医疗仪器设备清单； 3、上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗效劳量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险效劳的能力； 4、符合医疗机构评审标准的证明材料； 5、药品监督管理和物价管理部门监督检查合格的证明材料； 6、由医疗保险行政管理部门规定的其他材料。 六、医疗保险行政管理部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。 七、参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，自由选择定点医院就诊。 八、医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括效劳人群、效劳范围、效劳内容、效劳质量、医疗费用结算方法，医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为i年，任何一方违反协议。对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区医疗保险行政管理部门备案。 九、参保人员在定点医疗机构就医，可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。 十、参保人员在不同等级医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理方法按XX市城镇职工根本医疗保险暂行规定的规定执行。 十 一、定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗效劳管理工作，对根本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。 十 二、定点医疗机构要坚持“因病施治，合理用药，合理检查，依法收费〞的原那么。认真做到以下几个方面：严格执行医疗保险的用药与检查范围、处方药量，杜绝开人情处方和大处方，禁止以重复挂号、分解处方等手段增加诊疗收入；定点医疗机构要严格掌握各种疾病辅助检查的适应症，可用一般检查明确诊断的，那么不用高新技术设备检查，对特殊检查、特殊治疗及转院，要按有关规定办理审批手续，方可进行；定点医疗机构要加强内部收费管理，各项收费记录要清楚并将主要的收费标准公布在明显的场所，接受参保人员的监督和查询；要严格执行物价管理部门制定的收费标准，标准收费行为，不得自立收费工程，擅自提高收费标准。扩大收费范围，或以其它名义分解收费工程；对诊治中必须使用乙类目录药品、自费药品以及特殊检查特殊治疗的，应事先征得患者的同意，方能使用。 十 三、医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。 十 四、医疗保险经办机构要按照根本医疗保险的有关政策规定与定点医疗机构签订定点医疗效劳协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。 十 五、医疗保险行政管理部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构承担根本医疗保险的医疗效劳和管理情况监督检查。对违反根本医疗保险有关规定的定点医疗机构，医疗保险行政管理部门可视不同情况，责令其限期改正。或给予通报批评，或取消定点资格。 十 六、医疗保险经办机构每月对定点医疗机构进行医疗费用结算时，将应由统筹基金偿付费用的2023％与医疗效劳质量挂钩，年底根据考核结果给予偿付或扣除。 本方法与XX市城镇职工根本医疗保险暂行规定同时执行。发布部门：XX市政府发布日期：2022年03月19日实施日期：2022年04月01日（地方法规） 第6页 共6页