一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论.ppt

一例心梗后心源性休克合并肺部感一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论染患者的病例讨论 患者基本情况患者基本情况 性别：男性别：男 年龄：年龄：6464岁岁 身高：身高：170cm170cm 体重：体重：65kg65kg 体重体重:指数指数 22.4922.49 体表面积：体表面积：1.7881.788m m2 2 肌酐清除率：肌酐清除率：82.9ml/min82.9ml/min 主诉：主诉：突发胸痛突发胸痛6小时小时 住院科室：心血管内科住院科室：心血管内科 住院时间：住院时间：2017.05.20 出院时间：出院时间：2017.06.02 既往病史既往病史 既往有“青光眼”病史既往有“青光眼”病史5年年。否认“肝、肺、脾、肾”等重要脏器。否认“肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认“结核、乙肝”等传染病史否认有“高血压、糖尿病、疾病史。否认“结核、乙肝”等传染病史否认有“高血压、糖尿病、冠心病”病史。冠心病”病史。既往用药史既往用药史 无无 药物过敏史药物过敏史 青霉素青霉素 个人史个人史 吸烟吸烟3030余年，余年，1 1包包/天，已戒天，已戒5 5年，否认饮酒嗜好年，否认饮酒嗜好 现病史现病史 患者入院前患者入院前6 6小时突发出现胸痛，呈压榨样，非撕裂样，位于胸骨小时突发出现胸痛，呈压榨样，非撕裂样，位于胸骨后，范围约巴掌大小，无向左上肢放射，持续性，走平路或稍活动可加后，范围约巴掌大小，无向左上肢放射，持续性，走平路或稍活动可加重，与呼吸无关，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无呼吸困难、咳粉红色泡沫重，与呼吸无关，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，无心悸、黑朦、晕厥，无发热、咯血，就诊当地医院行痰，无心悸、黑朦、晕厥，无发热、咯血，就诊当地医院行心电图提示心电图提示、aVFaVF导联导联STST段抬高段抬高，测得，测得血压血压60/40mmHg60/40mmHg，予“阿司匹林、波立，予“阿司匹林、波立维”等药物口服及升压药应用后，出现呕吐维”等药物口服及升压药应用后，出现呕吐1 1次，遂急诊我院。次，遂急诊我院。辅助检查辅助检查 器械检查：器械检查：（20170520）平和县医院心电图：提示）平和县医院心电图：提示、aVF导联导联ST段段抬高。抬高。（20170520）市医院床边心电图：）市医院床边心电图：1、窦性心律、窦性心律 急性下壁心梗。急性下壁心梗。实验室检查：实验室检查：(20170520):*谷草转氨酶谷草转氨酶 53.7 U/L，肌酸激酶，肌酸激酶 573 U/L，肌酸激酶同工，肌酸激酶同工酶酶 71.00 U/L，*氯氯 111.4 mmol/L，*血糖血糖 6.94 mmol/L，尿，尿酸酸 434.2 umol/L；白细胞总数；白细胞总数 12.72 109/L，嗜中性粒细胞比，嗜中性粒细胞比例例 88.70%；肌红蛋白；肌红蛋白 1000.0 ng/ml，肌钙蛋白肌钙蛋白I 9.15 ng/ml；D二聚二聚体体 1088.64 ng/mL，B型钠尿肽测定未见异常。型钠尿肽测定未见异常。体格检查体格检查 体温体温:36.6:36.6 脉搏脉搏:96:96次次/分分 呼吸呼吸:19:19次次/分分 血压血压:132/82mmHg:132/82mmHg。神志清楚，查体合作，双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清。神志清楚，查体合作，双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率，未闻及干湿性啰音，听诊心率9696次次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。本次患病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠尚可，未解大便，小便尚可，本次患病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠尚可，未解大便，小便尚可，体重无明显改变。体重无明显改变。入院诊断入院诊断 1 1、冠状动脉性心脏病、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 KillipKillip IVIV级级.2 2、青光眼、青光眼 患者于患者于20172017-0505-2020在局麻下行急诊冠状动脉造影术在局麻下行急诊冠状动脉造影术+经静脉临时起搏器经静脉临时起搏器置入术置入术+冠状动脉支架置入术。冠状动脉支架置入术。术前体温：术前体温：36.236.2，血压：，血压：77/53mmHg77/53mmHg，脉搏：，脉搏：6666次次/分，呼吸：分，呼吸：2020次次/分，予“多巴胺、去甲肾上腺”升压、扩容等处理，分，予“多巴胺、去甲肾上腺”升压、扩容等处理，血压升至血压升至100/62mmHg100/62mmHg，造影提示左主干未见明显狭窄，前降支中远段狭窄造影提示左主干未见明显狭窄，前降支中远段狭窄9090-95%95%，局部扭曲明显，远端血流，局部扭曲明显，远端血流TIMI2TIMI2-3 3级；回旋支及其分支未见明显狭窄，级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流远端血流TIMI3TIMI3级；右冠近段狭窄级；右冠近段狭窄7070-80%80%，中段狭窄，中段狭窄8080-90%90%，远段管壁不规则，远段管壁不规则，远端血流远端血流TIMI2TIMI2-3 3级；于右冠中段病变处级；于右冠中段病变处 、右冠近段病变处，、右冠近段病变处，前降支中远段前降支中远段病变处各植入病变处各植入1 1枚支架枚支架 2017-05-20（D1）术中诊断：术中诊断：冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死(双支血管病变（累及前降支双支血管病变（累及前降支、右冠）、右冠）)心源性休克心源性休克 心功能心功能级级(KILLIP(KILLIP分级分级)。简要病程记录及用药日记简要病程记录及用药日记 初始治疗方案：初始治疗方案：药物名称药物名称 剂剂 量量 途径途径 频次频次 起止时间起止时间 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵拜阿斯匹灵)100mg100mg popo qdqd 201705020 201705020-2017060220170602 替格瑞洛片替格瑞洛片(特批药特批药)()(倍林达倍林达)90mg90mg popo bidbid 201705020 201705020-2017060220170602 雷贝拉唑钠肠溶片雷贝拉唑钠肠溶片(信卫安信卫安)10mg10mg popo acac 201705020 201705020-2017052820170528 阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片(立普妥立普妥)4 40mg0mg popo q qn n 201705020 201705020-2017053120170531 低分子肝素钠针低分子肝素钠针(齐征齐征)5 5000IU000IU ihih q q12h12h 201705020 201705020-2017052820170528 0 0.9 9%氯化钠针氯化钠针(生理盐水生理盐水)冠心宁针冠心宁针(限心内科使用限心内科使用)2 250ml50ml 4 40ml0ml ivgttivgtt q qd d 201705020 201705020-2017052720170527 药物名称药物名称 剂剂 量量 途径途径 频次频次 起止时间起止时间 0 0.9 9%氯化钠针氯化钠针(生理盐水生理盐水)2222mlml 多巴胺针多巴胺针8080mgmg 4 44ml4ml 1 160mg60mg 静泵静泵 qdqd 临时临时 0 0.9 9%氯化钠针氯化钠针(生理盐水生理盐水)2525mlml 去甲肾上腺素针去甲肾上腺素针4 4mgmg 5 50ml0ml 8 8mgmg 静泵静泵 qdqd 临时临时 5 5%葡萄糖氯化钠针葡萄糖氯化钠针（软袋软袋）氯化钾注射液氯化钾注射液 2525%硫酸镁注射液硫酸镁注射液 5 500ml00ml 1 1.5g.5g 1 10ml0ml ivgttivgtt q qd d 临时临时 0 0.9 9%氯化钠针氯化钠针(生理盐水生理盐水)注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑钠(潘妥洛克潘妥洛克)1 100ml00ml 4 40mg0mg ivgttivgtt q qd d 临时临时 0 0.9 9%氯化钠针氯化钠针(生理盐水生理盐水)替罗非班针替罗非班针(鲁南恒康鲁南恒康)4 40ml0ml 2 2.5mg.5mg 静泵静泵 qdqd 临时临时 5 5%葡萄糖氯化钠针葡萄糖氯化钠针（软袋软袋）维生素维生素B B6 6注射液注射液 维生素维生素C C注射液注射液 5 500ml00ml 1 100mg00mg 2 2g g ivgttivgtt q qd d 临时临时 2017-5-21（D2）PCIPCI术后第术后第1 1天，心电监测提示：自主心律，未见起搏心律，起搏器起搏、感知功天，心电监测提示：自主心律，未见起搏心律，起搏器起搏、感知功能良好，今予拔除临时起搏器。能良好，今予拔除临时起搏器。床边胸片床边胸片15：54（20170521）心肺未见明显）心肺未见明显 患者患者18:3018:30再次出现反复胸痛发作，复查心电图提示前壁导联较前抬高，不排除急再次出现反复胸痛发作，复查心电图提示前壁导联较前抬高，不排除急性支架内血栓形成，性支架内血栓形成，急诊行冠状动脉造影术急诊行冠状动脉造影术+冠状动脉内溶栓剂注射。冠状动脉内溶栓剂注射。造影提示右冠支造影提示右冠支架通畅，未见明显狭窄，远端血流架通畅，未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；左主干未见明显狭窄，前降支中远段支架级；左主干未见明显狭窄，前降支中远段支架通畅，未见明显狭窄，远段见一心肌桥，收缩期管腔压缩约通畅，未见明显狭窄，远段见一心肌桥，收缩期管腔压缩约30%，远端血流，远端血流TIMI2-3级；级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；送入级；送入SION导丝至前降支远端，送入导丝至前降支远端，送入Marverick2 2.015mm球囊（已刺破）于前降支远端，沿球囊边推注边回撤“硝普球囊（已刺破）于前降支远端，沿球囊边推注边回撤“硝普钠钠100ug”，沿冠脉内推注“替罗非班”后，复造影提示前降支远端血流，沿冠脉内推注“替罗非班”后，复造影提示前降支远端血流TIMI3级。级。术中术中见前降支痉挛。见前降支痉挛。简要病程记录及用药日记简要病程记录及用药日记 深静脉置管及小抢救记录深静脉置管及小抢救记录 患者外周静脉输液不畅，血压、心率等生命征不稳定，在局麻下患者外周静脉输液不畅，血压、心率等生命征不稳定，在局麻下为患者行深静脉置管。此过程中，为患者行深静脉置管。此过程中，患者仍反复出现胸闷，并出现头晕，患者仍反复出现胸闷，并出现头晕，血压曾下降至血压曾下降至60/40mmHg60/40mmHg，心率下降至，心率下降至6565次次/分，心电监护示室性逸搏心分，心电监护示室性逸搏心率率，立即予阿托品，立即予阿托品1mg iv1mg iv，加大多巴胺、去甲肾上腺素药量，患者血压、，加大多巴胺、去甲肾上腺素药量，患者血压、心率逐渐上升，血压波动于心率逐渐上升，血压波动于137137-150/70150/70-85mmHg85mmHg，心率波动于，心率波动于120120-150150次次/分，窦性心率，血氧饱和度持续维持在分，窦性心率，血氧饱和度持续维持在99%99%，血压、心率上升后患者神，血压、心率上升后患者神志仍志仍逐渐转嗜睡至浅昏迷逐渐转嗜睡至浅昏迷，查体双侧瞳孔，查体双侧瞳孔1mm1mm，对光反射灵敏，双侧巴，对光反射灵敏，双侧巴氏征阳性，之前左右锁骨下穿刺点、右颈内静脉穿刺点血肿形成，右上氏征阳性，之前左右锁骨下穿刺点、右颈内静脉穿刺点血肿形成，右上胸部肿胀，立即压迫止血。胸部肿胀，立即压迫止血。体温：体温：37.937.9 辅助检查辅助检查 器械检查：器械检查：床旁床旁B B超见右上胸部见血肿，未见活动性动静脉出血，胸超见右上胸部见血肿，未见活动性动静脉出血，胸腔、心包未见积液，为排除颅脑疾