危重病人肠内营养...ppt

危重患者的肠内营养 山东大学第二医院山东大学第二医院 重症医学科重症医学科 马承恩马承恩 主要内容主要内容 一、一、营养支持的重要意义营养支持的重要意义 二、二、营养支持治疗的新概念营养支持治疗的新概念 三、三、ENTPN对肠道功能的影响对肠道功能的影响 四、肠内营养制剂分类四、肠内营养制剂分类 1.要素膳要素膳 2.非要素膳非要素膳 3.组件制剂组件制剂 4.特殊需要制剂特殊需要制剂 五五、实施、实施ENEN的途径及方式的途径及方式 六六、ENEN的并发症的并发症 七、七、ENEN的注意事项的注意事项 八八、危重患者、危重患者ENEN的选择策略的选择策略 一、一、营养支持的重要意义营养支持的重要意义 1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。2001，3416 危重症时细胞因子产生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速 交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态高分解代谢状态 (分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢)创伤、休克、感染创伤、休克、感染(细菌、内毒素细菌、内毒素)糖原分解加速 糖异生增强 糖利用减少 脂肪动员加速 游离脂肪酸氧化、周转增加 危重病人高代谢危重病人高代谢-营养消耗增加营养消耗增加 营养不良在危重患者中常见营养不良在危重患者中常见 营养不良在危重患者中的发生率营养不良在危重患者中的发生率 营养不良在危重患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到营养不良在危重患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营养不良的危害大营养不良的危害大 营养不良营养不良 免疫功能下降免疫功能下降 呼吸肌衰弱呼吸肌衰弱 Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.组织、器官水肿组织、器官水肿 器官功能损伤器官功能损伤 肠道菌群失调、肠道菌群失调、肠道细菌易位。肠道细菌易位。呼吸衰竭呼吸衰竭 二、危重患者营养支持治疗的新概念二、危重患者营养支持治疗的新概念 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期 侧重于对热卡侧重于对热卡 和多种基本营和多种基本营 养素的补充养素的补充 现代现代 超越超越 提供能量提供能量、“正氮平、“正氮平衡”，衡”，代谢调理和免疫功能调节，代谢调理和免疫功能调节，发挥着“药理营养”重要作用，发挥着“药理营养”重要作用，现代危重病治疗的重要组成。现代危重病治疗的重要组成。免疫营养免疫营养(immunonutrition)(immunonutrition)某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且还能以某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且还能以特定方式特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，调刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能炎症反应，维护肠屏障功能等，这一治疗概念称等，这一治疗概念称之为免疫营养。之为免疫营养。包括：除谷氨酰胺（包括：除谷氨酰胺（GinGin）和膳食纤维外，）和膳食纤维外，还包括精氨酸、还包括精氨酸、-3 3脂肪酸和核苷酸等。脂肪酸和核苷酸等。GinGin是是肠黏膜细胞的特异性营养素肠黏膜细胞的特异性营养素，许多研究表明，肠内，许多研究表明，肠内给予给予GinGin可减少肠壁通透性，预防肠道细菌易位，改善病可减少肠壁通透性，预防肠道细菌易位，改善病人生存率。通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限人生存率。通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限度增强肠道功能。这些药理作用对肠功能障碍病人有着度增强肠道功能。这些药理作用对肠功能障碍病人有着重要的临床意义。重要的临床意义。联合应用联合应用GinGin和生长激素和生长激素(GH)(GH)，可明显提高肠黏膜细胞的，可明显提高肠黏膜细胞的蛋白质合成，促进小肠广泛切除后残存小肠的代偿性增蛋白质合成，促进小肠广泛切除后残存小肠的代偿性增生，从而更好地改善肠道的结构和功能。生，从而更好地改善肠道的结构和功能。免疫营养免疫营养(immunonutrition)生态免疫营养生态免疫营养(ecoimmune nutirtion)(ecoimmune nutirtion)在在ENEN配方中，除增加前述营养素外，增加乳酸杆配方中，除增加前述营养素外，增加乳酸杆菌和双歧杆菌等，为生态免疫营养。菌和双歧杆菌等，为生态免疫营养。其对结肠黏膜有很强的黏附性，每个黏膜细胞上其对结肠黏膜有很强的黏附性，每个黏膜细胞上可附着可附着1515个细菌，有研究表明，其可改变肠道菌个细菌，有研究表明，其可改变肠道菌群，减少病原菌的生长和肠道细菌易位。群，减少病原菌的生长和肠道细菌易位。三、肠内、外营养对肠道功能的影响三、肠内、外营养对肠道功能的影响 TPN的影响的影响 长期应用长期应用TPNTPN的危重症病人，可出现医源性肠饥饿综的危重症病人，可出现医源性肠饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞群明显减少合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞群明显减少，黏膜萎缩，绒毛的高度、蛋白质及，黏膜萎缩，绒毛的高度、蛋白质及DNADNA含量减少，含量减少，同时肠腔内分泌型同时肠腔内分泌型IgAIgA亦明显减少。亦明显减少。实验证明，实验证明，TPNTPN可导致肠道细菌数及其向肠系膜淋巴可导致肠道细菌数及其向肠系膜淋巴结转移的数量明显增加。结转移的数量明显增加。TPN的影响的影响 TPNTPN所导致肠道解剖改变和免疫功能障碍的原因：所导致肠道解剖改变和免疫功能障碍的原因：病人原有的疾病，如外科大手术、严重感染、营养不良等病人原有的疾病，如外科大手术、严重感染、营养不良等，对肠黏膜和免疫系统功能的损害；，对肠黏膜和免疫系统功能的损害；由于禁食而缺乏肠内食物对肠黏膜的有效刺激；由于禁食而缺乏肠内食物对肠黏膜的有效刺激；使小肠粘使小肠粘膜细胞的活性退化膜细胞的活性退化 TPNTPN减少胰、胆液及其他消化道分泌物的产生，使其对肠减少胰、胆液及其他消化道分泌物的产生，使其对肠黏膜的营养作用削弱；黏膜的营养作用削弱；TPNTPN标准配方中缺少对肠黏膜细胞特异的营养物质，如谷标准配方中缺少对肠黏膜细胞特异的营养物质，如谷氨酰胺氨酰胺(Gin)(Gin)。肠内肠内 营养营养 维持肠黏膜细胞的正常结构 有助于肠道细胞正常分泌IgAIgA 刺激消化液及蛋白酶分泌 维持肠道固有菌丛的正常生长 EN的影响（胃肠道保护的影响（胃肠道保护“四屏障学说”）“四屏障学说”）张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.减少肠源性感染的发生减少肠源性感染的发生 EN的影响的影响 1.EN1.EN有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，能明有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，能明显减少肠源性感染的发生。显减少肠源性感染的发生。作用机制包括：作用机制包括：、刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程。胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程。2.2.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。合成和代谢调节。四、肠内营养制剂分类四、肠内营养制剂分类 1.要素制剂要素制剂（elemental diet）2.非要素制剂非要素制剂（non-elemental diet）3.组件制剂组件制剂（module diet）4.特殊制剂特殊制剂 （又称化学配方膳又称化学配方膳，Elemental Diets）要素膳是一要素膳是一种营养素齐全种营养素齐全、化学成分明确化学成分明确，无需消化无需消化或稍需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。(1)短肽短肽为氮源的要素制剂：为氮源的要素制剂：百普系列百普系列 (2)氨基酸为氮源的要素制剂氨基酸为氮源的要素制剂 爱伦多、高能要素、维沃爱伦多、高能要素、维沃 1.要素制剂要素制剂 人体内蛋白质消化吸收的过程人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质 经胃蛋白酶等消化 分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉 转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)百普系列百普系列-预消化配方预消化配方 67%33%百普系列 同时含有游离氨基酸和 短肽的预消化配方 充分利用双通道，充分利用双通道，无需消化直接吸收无需消化直接吸收 Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.小分子的二肽和三肽极具活性，比游离氨基酸更易吸收，小分子的二肽和三肽极具活性，比游离氨基酸更易吸收，正常人体中的吸收形式主要为正常人体中的吸收形式主要为 短肽短肽(67%)生物效价及营养价值均高于游离氨基酸生物效价及营养价值均高于游离氨基酸 百普系列百普系列-预消化配方预消化配方 在在ENEN的种类中，完整蛋白质制剂刺激肠黏膜更新的种类中，完整蛋白质制剂刺激肠黏膜更新和修复的作用较肽类或纯氨基酸配方强，但完整和修复的作用较肽类或纯氨基酸配方强，但完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力，这正是蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力，这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的。因此，肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的。因此，肽类配方应用较多。肽类配方应用较多。2.非要素制剂 （1 1）匀浆制剂）匀浆制剂（成品、自制）：匀浆制剂，混合奶。（成品、自制）：匀浆制剂，混合奶。（2 2）整蛋白为氮源的非要素制剂）整蛋白为氮源的非要素制剂 不含膳食纤维：不含膳食纤维：能全素、瑞素、安素能全素、瑞素、安素 含含 膳膳 食纤维：食纤维：能全力、瑞先、瑞代、瑞能、瑞高能全力、瑞先、瑞代、瑞能、瑞高 疾疾 病病 特异型：特异型：康全力、瑞代、瑞能、瑞高康全力、瑞代、瑞能、瑞高 （百普系列）（百普系列）需要消化才能吸收需要消化才能吸收 匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液；碎并混合制成的流质状态的营养液；匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质还匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质还需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在、吸收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在胃内。胃内。（1 1）匀浆制剂）匀浆制剂 1）匀浆膳（）匀浆膳（homogenized diet）2 2）.混合奶（混合奶（mixed milkmixed milk）以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食。以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食。对胃肠道的对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。全面。配制方法（鲜牛奶配制方法（鲜牛奶600ml600ml，浓米汤，浓米汤350ml350ml，鸡蛋，鸡蛋2 2个，白糖个，白糖50g50g，植物油，植物油10g10g，盐，盐3g3g ）:鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；将