不全流产.ppt

妊娠时限异常妊娠时限异常 Abnormal Duration of Pregnancy 程苾恒程苾恒 武汉大学人民医院产科武汉大学人民医院产科 第一节 自然流产 spontaneous abortion 第二节 早产 premature delivery 第三节 过期妊娠 post-term pregnancy 自然流产自然流产 Spontaneous abortion Definition 重点！Classification Epidemilogy Etiology Diagnosis 难点！Therapy 重点！Definition Spontaneous abortion:termination of pregnancy before the 28th week of gestation，the weight of fetus less than 1000g 自然流产自然流产：妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者 （美国）妊娠满20周以前，或体重小于500g Miscarriage VS Abortion Classification Early abortion 12weeks Late abortion 12weeks28weeks Artificial abortion spontaneous abortion Epidemiology Incidence:10%15%80%of abortions:before the 12th week most of these:before the 8th week 流产发生率1015%，以早期流产居多。Subclinical abortion:用尿hCG 对希望怀孕的妇女进行监测，有62%的受精卵在孕12周之前死亡，其中大多数（92%）流产是亚临床的。Embryonic/fetal factors（1）Embryonic factors:inheritance、infection、drugs chromosome abnormalities in number or structure early abortion eg.trisomy三体 monosomy单体 triploidy三倍体 polyploidy多倍体 translocation易位（2）Placental abnormalities：villus degeneration、placenta previa Etiology Etiology（一）胚胎（或胎儿）因素（一）胚胎（或胎儿）因素 1.胚胎因素：早期流产最常见原因为染色体异常，约占5060%。染色体数目异常和结构异常由遗传或感染、药物等因素导致。未必是坏事！2.胎盘异常 由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。Maternal factors（1）Systemic diseases （2）Genital organ abnormalities （3）Endocrine disorders （4）Emotional disturbance （5）harmful habits （二）母体因素（二）母体因素 1.全身性疾病：妊娠期急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热、感染引起宫缩导致流产；严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；高血压或肾病导致胎盘梗死 2.内分泌失调：生殖内分泌/代谢内分泌 3.生殖器官疾病：子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形；宫颈机能不全 4.强烈的精神刺激、外伤或性交：但常仅为诱发因素 5.不良生活习惯*每天抽10支烟增加流产率1.2倍，每天抽14支烟增加2倍。*喝酒增加流产率，每周喝2次增加2倍，每天喝酒增加3倍。*每天喝5杯以上咖啡略增加流产率。（三）环境因素（三）环境因素 放射线、化学物质 （四）免疫因素（四）免疫因素 妊娠相当于同种异体移植。危险因素包括配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、孕期中母体封闭抗体不足等。病理 胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离排出。妊娠8周 妊娠812周 妊娠12周后 底蜕膜反复少量出血 临床分类 根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种类型，实际是一般流产的发展过程。流产的过程发展如下：继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 临床特点 主要症状是阴道出血、腹痛。早期流产先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。晚期流产先腹痛后出血，流产过程与早产相似。体征因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。先兆流产(threatened abortion)阴道少量出血，下腹阵发性隐痛，宫口宫口未开，胎膜未破未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符。类型详解 难免流产(inevitable abortion)出血增多，腹痛加重，或胎膜破裂胎膜破裂，宫口扩张宫口扩张，宫口可能有物堵，子宫大小与孕周相符或略小。不全流产(incomplete abortion)妊娠产物部分部分排出排出，部分残留或嵌顿，持续阴道出血持续阴道出血、量多，宫口扩张有物堵，子宫小于孕周。完全流产(complete abortion)妊娠产物完完全排出全排出，出血、腹痛渐停止消失，宫口关宫口关闭闭，子宫接近正常大小。稽留流产(missed abortion)胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于孕周，胎心、胎动消失。胎盘组织可机化与子宫壁粘连导致刮宫困难；如死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重的凝血功能障碍。特殊类型详解 流产合并感染(septic abortion)流产过程中合并宫腔感染、全身感染。多见于不全流产出血时间长者。不同病原体混合感染。特殊类型详解 习惯性流产(habitual abortion)自然流产连续发生3次，每次流产多发生在同一孕月。近年国际上常采用复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）概念，指连续2次或以上的自然流产。原因分析 特殊类型详解 诊断（一）病史 有无停经史和反复流产的病史 有无早孕反应 阴道流血量及其持续时间 有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度 阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味 有无组织排出等 诊断（二）体格检查 观察患者全身情况，有无贫血，评估生命体征等。妇科检查应在消毒情况下进行。注意点：宫颈口是否扩张、有无组织堵塞、羊膜囊是否膨出？子宫位置、大小是否与停经月份相符合，有无压痛?双侧附件有无包块?（三）辅助检查 1B超 确定是否存活，协助判断预后，诊断流产类型 与流产有关的超声现象：与流产有关的超声现象：1.一个平均直径超过20mm的妊娠囊应该有胚胎出现。2.一个CRL超过5mm的胚胎应该有胎心搏动。3.卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。4.有绒毛下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有胎心时）。2.血hCG、孕酮、雌二醇测定 临床上常动态观察hCG和P测定判断胚胎胎儿预后。若已见胎囊，血beta-HCG水平低于1000IU/L，结合血P水平低于5ng/mL，几乎可以肯定宫内妊娠已死亡。病病 史史 妇妇 科科 检检 查查 类类 型型 出血量出血量 下腹痛下腹痛 组织排出组织排出 宫颈口宫颈口 子宫大小子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 孕周 难免流产 中多 加剧 无 扩张 孕周 不全流产 少多 减轻 部分排出 扩张或闭 孕周 完全流产 少无 无 完全排出 闭 正常或稍大 早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别。鉴别诊断 处理 原则原则 根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理（一）先兆流产 卧床休息，禁止性生活 黄体酮 维生素E和叶酸 口服小剂量甲状腺素 心理治疗（二）难免流产及不全流产 诊断明确后立即清宫！诊断明确后立即清宫！如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。（三）完全流产 一般不需特殊处理 （四）过期流产 诊断确定后尽早排空子宫排空子宫 胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。术前给雌激素，以提高子宫肌对催产素的敏感性。戊酸雌二醇口服或苯甲酸雌二醇肌注 备血，术中注射催产素以减少出血。（五）习惯性流产 应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。（六）流产合并感染 可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应予重视。治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫；出血量多或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时钳出大块残留组织。切不可立时全面搔刮宫切不可立时全面搔刮宫腔！腔！小结 流产的定义 流产的类型 不同类型流产的鉴别诊断 不同类型流产的处理原则 早 产 定义 妊娠满妊娠满28周至不足周至不足37周（周（196258天）间分娩者。天）间分娩者。此时娩出的新生儿称此时娩出的新生儿称早产儿早产儿（premature infant)，体重10002499克。所有死亡新生儿中28%为早产(占无畸形儿死亡中的70%)取决早产新生儿存活主要是胎龄，其次为体重。早产婴儿死亡率(小于32周的小孕周早产儿）186.4/1000 出生儿(死亡率是足月产婴儿的75倍)孕周小于32周的早产儿,有20%存活不到一年 国内占分娩总数515。约15早产儿于新生儿期死亡。不同孕周早产发生率不同孕周早产发生率(1995-2000)28 weeks:0.82%32 weeks:2.2%33-36 weeks:8.9%50ng/ml为阳性。避免标本被母血或羊水污染，检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24h内禁止性交。随机试验表明：先兆早产如fFN阴性，住院率及住院日数。Swamy(2001)：404例妊娠，在22-34周阳性结果，一周内分娩30%，二周内分娩41%。牙周病牙周病 口腔的细菌尤其是梭杆菌、嗜二氧化碳嗜细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的感染。孕妇有牙周炎与对照相比7倍增加早产几率。24-28周有牙周病4倍增加32周前分娩率。牙周病干预明显降低37周前早产发生。临床表现及诊断 先兆早产先兆早产 妊娠满28 w后出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。早产临产早产临产 妊娠满28 w至不足37w，出现规律宫缩（20分钟内4次或60分钟 8次，持续30s），伴宫颈管缩短 75%，宫颈扩张2cm以上。宫颈长度评估宫颈长度评估 Iams,Obstet Gynecol 1994 Berghella Am J Ob Gyn 1997 Hartmann,Obstet Gynecol 1999 Guzman Am J Ob Gyn 1999 Gomez Am J Ob Gyn 2001 超声检测宫颈内口漏斗长度和功能性超声检测宫颈内口漏斗长度和功能性内口长度内口长度 2436周宫颈阴道分泌物中周宫颈阴道分泌物中fFN水平水平50ng/ml：对早产预测很有价值对早产预测很有价值 fFN 处理 若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破、早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。早产儿存活率早产儿存活率 2424周周 20%20%2525周周 50%50%平均每天增加平均每天增加4%4%1.卧床:卧床休息、左侧卧位有助减少自发性宫缩频率。2.药物治疗：New ACOG Treatment Guidelines Gynecology and Obstetrics 2004 Edition 采取针对性的治疗方法：采取针对性的治疗方法：静脉应用宫缩抑制剂（需要静脉应用宫缩抑制剂（需要考虑胎龄、早产的原因和药考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌症）物禁忌症）促胎肺成熟促胎肺成熟 抗生素治疗（如果有感染发抗生素治疗（如果有感染发生或有胎膜早破）生或有胎膜早破）（一）抑制宫缩药物（一）抑制宫缩药物 1、2受体激动剂：受体激动剂：受体分类受体分类:1受体受体:心脏心脏,小肠小肠 2受体受体:子宫肌子宫肌,血管血管,支气管支气