上消化道出血.doc

上消化道出血   1 主诉及现病史         主诉：间断性呕血、黑便2天。 现病史：该患缘于2天前无明显诱因开始出现呕血，为暗红色，每次量约200毫升，共计4次，排黑便2次，每次约250克，伴有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，但无晕厥（休克：焦虑不安、四肢湿冷、呼吸急促、极度口渴、大汗），曾在当地医院以消化道出血予以治疗，具体治疗措施不详，但病情无好转，病程中无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无咳漱、咯血，无黄疸。今为明确诊治，前来我院就诊，急诊室以消化道出血收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，小便正常。 2 专科情况          腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及。肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4-5次/分。 3 病情分析及鉴别诊断          病情分析及鉴别诊断：该病人诊断为上消化道出血，有以下几种可能：（1）胃十二指肠溃疡出血：有溃疡病史，规律性上腹痛，一般一次出血量不超过500毫升，并发休克的较少，可以呕血为主，也可以便血为主。胃镜检查有助于诊断。（2）食道胃底曲张的静脉破裂出血：常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史，一般出血很急，一次出血量常达500-1000毫升，常可引起休克。临床主要表现是呕血。查体：常见有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，胃镜检查有助于诊断。（3）胃癌：病人有腹痛、腹胀，进行性体重下降和厌食，查体：腹部有时可触及包块，胃镜及病理有助于诊断。（4）胆道出血：多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，有梗阻性黄疸，出血量一般不多，一次为200-300毫升，以便血为主，很少引起休克（胆道出血三联症：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血），超声、CT、胆道核磁有助于诊断。（5）出血性胃炎：病人多有酗酒，服用非甾体类抗炎药物或肾上腺皮质激素药物史；也可发生在休克、烧伤、重度感染、大手术和中枢神经系统的损失后。胃镜检查有助于诊断。 初步诊断 上消化道出血 失血性贫血 治疗计划 1、一级护理、禁食水。 2、急检血常规，尿常规，血凝，血生化，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，床头心电，超声，胸片。 3、胃肠减压。 4、中流量吸氧、监护（血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度）。 5、补液，扩容，抗休克。 6、止血。 7、制酸。 8、胃镜下治疗。 9、介入治疗。 10、必要时手术治疗。 11、请上级医生会诊。 4 讨论记录         范学刚医师：该患为老年女性，既往间断烧心、反酸20年，本次以呕血、黑便4小时入院。入院后虽经补液、输血、止血、扩容、制酸等治疗，但病情逐渐加重，红细胞、血红蛋白计数进行性下降，向病人家属交待需急诊手术，但病人家属迟迟拿不定主意，患者于11时10分突然出现意识不清，下颌式呼吸，立即开通气道，气管插管，此时家属同意后急诊送入手术室行手术治疗，手术刚开始探查，病人出现心跳停止，虽经抢救，但无效死亡。死因：消化道出血，失血性休克，呼吸、循环衰竭。教训：消化道出血的病人，如内科治疗无效，应争分夺秒的转入外科手术治疗或介入治疗。 杜向阳主治医师：同意范学刚医师的观点，病人死因为消化道出血，失血性休克，呼吸、循环衰竭。具体出血部位可能为十二指肠球部，原因可能为溃疡出血，经验及教训：对于60岁以上的上消化道出血病人，因常有动脉硬化，血管弹性差，内科保守治疗好的可能性不大，应及早行介入或手术治疗。 张东宝主任医师：同意上述二位医生的观点，会诊时我亲自去的，并向病人家属交待尽快手术，但家属犹豫不绝，使病情恶化，以致出现意识不清，下颌式呼吸，气管插管后才行手术治疗。术前诊断，因无肝硬化表现及进行性消瘦、乏力，结合病史考虑十二指肠球部溃疡出血的可能性大，也不除外血管畸形的可能性。经验及教训：对于60岁以上的上消化道出血病人，内科保守治疗效果不好时，应及早行介入或手术治疗。 李东杰主任医师：同意大家的观点，对于消化道出血的病人，应争分夺秒地抢救病人，如无手术禁忌症，应急诊手术探查，可以术中应用胃镜明确出血部位，也可以行介入治疗，年龄大的保守治疗效果不佳，如为活动性出血，止血药物无明显效果。