三级综合医院现场评审方法(第四章)--61-90.doc

评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 【A】符合'B',并 甲级病历率≥90%, 无丙级病历。 所有抽查病历的结果 4．5．7．4 【C】 对各临床科室出院患 者平均住院日有明确 的要求。（★） 1.对各临床科室出 院患者平均住院日 有明确的要求。 医院对科室的明确的医疗质量 与安全指标，包括：平均住院 日、住院重点疾病的总例数、 死亡例数、两周与一个月内再 住院、非预期手术例数等；患 者安全类指标；单病种质量监 测指标；合理用药监测指标； 医院感染控制质量监测指标。 2.有缩短平均住院 日的具体措施。 (1)有解决影响缩短 平均住院日的各个 瓶颈环节等候时间 的措施(如患者预约 检查、院内会诊、 检查结果、术前准 备等)。 (2)有提升医院信息 化建设,合理配置和 利用现有医疗资源 医疗管理部门负责 人、医疗主管院长 、医技科室主任、 临床科室主任，缩 短平均住院日的瓶 颈、医院信息化支 持、医疗资源配套 措施等。 3.应用“临床路径 ”缩短患者平均住 院日。 临床路径和单病种质量管理监 测指标数据、季度总结分析， 包括且不限于评审标准第七章 有关单病种质量要求，以及病 种的平均住院日、诊疗效果、 30日内再住院率、再手术率、 并发症与合并症，相关医务人 员和患者的满意度，费用及成 本等卫生经济学指标，依从性 【B】符合'C',并 相关管理人员与医 师均知晓缩短平均 住院日的要求,并落 实各项措施。 医疗管理部门负责 人、医疗主管院长 、医技科室主任、 临床科室主任，缩 短平均住院日的瓶 颈、医院信息化支 持、医疗资源配套 措施等。 【A】符合'B',并 平均住院日达到控 制目标。 数据显示，近3年医院平均住 院日逐年缩短，在属地名列前 4．5．7．5 【C】 对住院时间超过30天 的患者进行管理与评 价。（★） 1.对住院时间超过 30天的患者进行管 理与评价有明确管 理规定。 医院规章制度中有住院时间超 过30天的患者管理与评价的规 定 2.科室将住院时间 超过30天的患者,作 大查房重点,有评价 分析记录。 10份住院日超过30 天的患者病历。 3.有主管部门监管 。 医疗管理部门负责 人，住院日超过30 天患者的管理。 【B】符合'C',并 主管部门履行监管 职责,有定期监管检 查,并有分析、反馈 和改进措施。 【A】符合'B',并 根据对超过30天住 院患者的分析持续 改进住院管理质量 数据显示，住院日超过30天患 者的管理持续改进有成效。 4.5．8对提供新生儿 住院诊疗的医院，应 当按照《新生儿病室 建设与管理指南（试 行）》的要求，建立 符合规范的新生儿病 4．5．8．1 【C】 新生儿病室符合规范 。 1.新生儿室建筑布 局符合医院感染防 控要求,做到洁污区 域分开,功能流程合 理。 新生儿室，建筑布 局、洁污区域分开 、功能流程合理； 一床一患，设备设 施配套齐全；手卫 生依从与设施。 2.新生儿病室床位 数满足患儿医疗救 治的需要,符合相关 规范,做到一床一患 3.新生儿病室设备 设施符合相关要求, 至少应当配备负压 吸引装置、新生儿 监护仪、吸氧装置 、氧浓度监护仪、 暖箱、辐射式抢救 台、蓝光治疗仪、 输液泵、静脉推注 泵、微量血糖仪、 新生儿专用复苏囊 与面罩、喉镜和气 管导管等基本设备, 配备吸氧浓度监护 仪和供新生儿使用 【B】符合'C',并 新生儿病室设施、 设备定期检查保养, 保持性能良好。 新生儿病室设施、设备定期检 查保养记录。 【A】符合'B',并 新生儿室建设与管 理符合规范要求,满 足诊疗需要。 数据显示，新生儿室建设与管 理符合规范要求,满足诊疗需 要。 4．5．8．2 【C】 医护人员配备符合要 求，人员梯队结构合 理。 1.医师人数与床位 数之比应不低于0.3∶1。 医院员工岗位名录 2.由具有3年以上新 生儿专业工作经验 并具备儿科副高以 上专业技术职务任 职资格的医师担任 医疗负责人。 新生儿室排班表 全院床位设置名录 3.护士人数与床位 数之比应不低于0.6∶1。 医院员工岗位名录 4.由具备主管护师 以上专业技术职务 任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。 新生儿室排班表 5.护士对新生儿的 护理实行责任制。 新生儿护士长，护 士调配、管理、资 格、培训与考核。 【B】符合'C',并 人员梯队结构合理 新生儿室排班表 【A】符合'B',并 有人员应急调配机 制,满足临床应急需 求。 新生儿护士长，护 士调配、管理、资 格、培训与考核。 4．5．8．3 【C】 新生儿室感染管理符 合规范。 1.有医院感染预防 与控制相关规章制 度和工作规范。 新生儿室的医院感染预防与控 制相关规章制度和流程。 2.工作流程符合医 院感染控制原则。 3.新生儿室医务人 员知晓上述制度、 规范和流程,并落实 新生儿室医务人 员，院感防控措施 。 4.严格执行手卫生 规范和无菌操作技 术。 新生儿室，建筑布 局、洁污区域分开 、功能流程合理； 一床一患，设备设 施配套齐全；手卫 生依从与设施。 5.每个房间内至少 设置1套洗手设施、 干手设施或干手物 品,洗手设施应当为 非手触式。 【B】符合'C',并 主管部门履行监管 职责,并有分析、反 馈和整改措施。 【A】符合'B',并 持续改进有效果。 4.6.1实行手术医师 资格准入制度和手术 分级授权管理制度， 有定期手术医师资格 和能力评价与再授权 4．6．1．1 【C】 有手术医师资格分级 授权管理制度与规范 性文件。 1.医院有手术医师 资格分级授权管理 制度与程序。 (1)手术分级授权管 理落实到每一位手 术医师。 (2)手术医师的手术 权限与其资格、能 力相符。 (3)手术医师知晓率 100%。 医师,手术医师资 格分级授权管理制 度与程序，手术医 师能力评价与再授 权的制度与程序。 【B】符合'C',并 主管部门履行监管 职责,根据监管情 况,对授权情况实施 动态管理。 主管部门对手术授权情况实施 动态管理及督导记录。 【A】符合'B',并 手术医师资格分级 授权管理执行良好, 无越级手术或未经 授权擅自开展手术 的案例。 首页信息与手术医 师授权信息比对， 无越级手术或未经 授权擅自开展手术 的案例。 4．6．1．2 【C】 有定期手术医师能力 评价与再授权的机制 。 1.医院有手术医师 能力评价与再授权 的制度与程序,并落 实。 医师,手术医师资 格分级授权管理制 度与程序，手术医 师能力评价与再授 权的制度与程序。 2.手术医师知晓率 100%。 现场访谈5位不同 级别手术医师，了 解医师对手术授权 制度及流程的知晓 情况 【B】符合'C',并 有手术医师定期业 务能力评价与再授 权的档案资料。 手术医师定期业务能力评价与 再授权的档案资料 【A】符合'B',并 公开手术医师权限, 及时更新相关信息 手术医师权限公开 及更新情况 4.6.2实行患者病情 评估与术前讨论制 度，遵循诊疗规范， 制定诊疗和手术方 案，依据患者病情变 化和再评估结果调整 诊疗方案，均应记录 4．6．2．1 【C】 有患者病情评估与术 前讨论制度。 1.有患者病情评估 制度,在术前完成病 史、体格检查、影 像与实验室资料等 综合评估。 患者病情评估管理制度、操作 规范与程序,至少包括:患者病 情评估的重点范围、评估人及 资质、评估标准与内容、时限 要求、记录文件格式等。 2.有术前讨论制度 。根据手术分级和 患者病情,确定参加 讨论人员及内容,内 容包括:(1)患者术 前病情评估的重点 范围。(2)手术风险 评估。(3)术前准备 。(4)临床诊断、拟 施行的手术方式、 手术风险与利弊。 (5)明确是否需要分 次完成手术等。 10份手术病历，术 前讨论，手术计 划，手术准备，手 术与麻醉知情选择 同意、麻醉单、麻 醉复苏单与交接记 录、术后患者管理 。 3.对术前讨论有明 确的时限要求并记 录在病历中。 4.对相关岗位人员 进行培训。 【B】符合'C',并 主管部门对制度落 实情况定期检查,并 有分析、反馈和整 改措施。 主管部门对术前讨论、计划与 准备、知情同意、重大手术报 告审批、急诊手术管理、手术 记录与术后首次病程工作的督 【A】符合'B',并 术前讨论规范,记录 完整,有术前讨论质 量持续改进成效。 数据或实例显示， 术前讨论、计划与 准备、知情同意工 作持续改进有成效 。 4．6．2．2 【C】 根据临床诊断、病情 评估的结果与术前讨 论，制订手术治疗计 划或方案。 1.为每位手术患者 制订手术治疗计划 或方案。 10份手术病历，术 前讨论，手术计 划，手术准备，手 术与麻醉知情选择 同意、麻醉单、麻 醉复苏单与交接记 录、术后患者管理 。 2.手术治疗计划记 录于病历中,包括术 前诊断、拟施行的 手术名称、可能出 现的问题与对策等 。 3.根据手术治疗计 划或方案进行手术 前的各项准备。 【B】符合'C',并 主管部门履行监管 职责,并有分析、反 馈和整