三级医院急诊科评价标准2010年版.docx

附件： 江苏省二、三级医院急诊科评价标准（2010年版） 江苏省卫生厅 二〇一〇年六月 评价标准说明 一、本标准适用于二、三级综合医院（含中医院）。专科医院参照执行。 二、评价标准共分五个部分：组织建制（50分）；部门设置（420分）；医疗技术（200分）；科室管理（200）分；医疗服务（或急诊服务）（130分）。 三、评价标准共1000分：900分以上（含900分，下同）为优秀；800分以上、900分以下为良好；700分以上、800分以下为及格。 四、被评科室年度获得市（厅）级以上荣誉的，给予加分。国家级加30分；省（部）级加20分；市（厅）级加10分。被评科室年度较好完成较大指令性任务获得单项奖励的：省（部）级加10分；市（厅）级加5分。 五、本标准考评方法中的‘查阅资料’以查核相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据；‘随访’，指依据标准基本要求随时访问被评单位相关科室人员或社会相关部门人员以及患方人员。 六、本标准每项扣分除注明可超‘标准分’继续扣分的以外，均以扣完本项基本要求标准分为止，一律不倒扣。 一、组织建制 （50分） 标准 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 三级医院 二级医院 1. 领导体制健全（20分） 1-1 有分管副院长、落实科室任期目标责任制，有检查措施。 1-1有专职科主任，科主任具备高年主治医师及以上职称。 10 听汇报、查文件 缺一项扣5分，扣完为止 1-2 有专职科主任，科主任具备副主任医师及以上职称。 10 查证书 1项做不到扣5分 2. 组织建制（30分） 2-1 接诊主诊医生为注册执业医师，相对稳定，每半年轮转一次（急诊专科医师要求占在急诊工作医师总数的80%以上）。 2-1 接诊主诊医生为注册执业医师，相对稳定，每年轮转一次（急诊专科医师要求占在急诊工作医师总数的60%以上）。 5 查证书，排班表 做不到扣5分 2-2 接诊主诊医生有三年以上临床工作经验。 20 查证书 抽查5人，一人不符合要求扣5分 2-3 危重病人抢救主持人资质为高年资主治医师或以上。 2-3 危重病人抢救主持人资质为主治医师。 5 查抢救记录 做不到扣5分 二、布局与设置 （420分） 标准 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 三级医院 二级医院 1. 部门设置与功能（140分） 1-1 部门设置：预检分诊；急诊挂号、收费、药房；抢救室、洗胃室、清创室；治疗室、输液室；内科、外科、儿科诊室；观察室；急诊病房；ICU；警务保安室；急诊手术室；妇科、五官科、口腔科等诊室；急诊检验、摄片、超声；急诊CT、DSA服务；床边摄片服务。 1-1部门设置：预检分诊、急诊挂号、收费、药房、抢救室、清创室、治疗室、输液室、内科、外科、儿科诊室、观察室、急诊病房、急诊检验、摄片、超声、警务保安室。 建立急诊重症医学科，实现急诊-ICU一体化。 120 实地查看 每少一个配置或功能扣10分，扣完为止 1-2 急诊标识和各部门标识醒目，有指引。 10 实地查看 有一处不符合要求扣2分，扣完为止 1-3 急诊为独立区域，急救车道通畅，功能布局合理，便民。 10 实地查看 一项不合格扣5分，扣完为止 2. 预检分诊（30分） 2-1 急诊病人就诊台账记录及时、准确、完整。 10 查急诊就诊台帐 一项做不到扣5分 2-2 进行必要的病情评估。 10 查预检分诊工作流程，询问分诊岗位人员 执行不好扣2分 2-3 特殊情况应及时报告护士长、科主任、医务处，并通知相关科室。 5 查预检分诊工作流程，询问分诊岗位人员 执行不好扣2分 2-4 分诊应由急诊工作五年以上，具有临床经验的护士担任。 2-4 分诊应由急诊工作三年以上，具有临床经验的护士担任。 5 护理部提供证明材料 达不到要求扣5分 医院规模或急诊负荷 编制床位≥800张，日均急诊人次≥200 编制床位在300～800张之间，日均急诊人次100～200 3. 床位设置（120分） 3-1 抢救单元（个）≥6 3-1 抢救单元（个）≥3 20 实地查看 少一个单元扣2分 3-2 急诊观察室床位≥20 3-2 急诊观察室床位≥10 20 实地查看 少一张床扣2分 3-3 急诊病房床位≥40 3-3 急诊病房床位≥20 30 实地查看 少一张床扣3分，扣完为止 3-4 急诊区域每班在岗急诊医师（ICU除外）≥5名（日均急诊量每增加50人次，或急诊床位每增加10张，增加1名医师） 3-4 急诊区域每班在岗急诊医师（ICU除外）≥3名 30 查排班表 缺一名医师扣3分 3-5 （急诊）ICU床位≥8张（≥编制床位数的1％） 3-5 （急诊）ICU床位≥6张≥编制床位数的1％） 20 实地查看 少一张床位扣2分 4. 抢救室配置（130分） 4-1 抢救室面积≥15㎡/抢救单元。 5 实地查看 <1㎡/抢救单元扣1分，扣完为止 4-2 抢救室设备：监护仪/床＝1：1；除颤起搏仪1台；输液泵/床=1：1；，气管插管盆2套。心电图机1台，抢救车1台，简易呼吸器套数＝（呼吸机数量＋2）套，吸引器1个／抢救单元，有吸氧设备。洗胃机（在洗胃室）≥2台。POCT相关检验设备。血液净化设备，亚低温治疗并配备监测设备。 4-2 抢救室设备：监护仪/床＝1：1；除颤起搏仪1台；输液泵/床=1：1；，气管插管盆2套。心电图机1台，抢救车1台，简易呼吸器套数＝（呼吸机数量＋2）套，吸引器1个／抢救单元，有吸氧设备。洗胃机（在洗胃室）≥2台。 100 实地查看 每少一样扣10分，扣完为止 4-3 其他需符合急诊抢救的基本要求如抢救器具、药品、环境等。 20 实地查看 缺少一样扣2分 4-4 呼吸机≥2台，便携式呼吸机≥1台 4-4 呼吸机≥1台 5 实地查看 缺一台扣2分 三、技术与技能 （200分） 标准 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 三级医院 二级医院 1. 急诊辅诊结果分析能力（40分） 1-1急诊医生能规范、准确分析各种医技检查结果： （1）血、尿、粪三大常规 （2）电解质、血糖、肝肾功能、血气分析 （3）血、尿淀粉酶 （4）凝血功能检测 （5）心肌酶谱、肌钙蛋白 （6）血浆D-二聚体 （7）血乳酸 （8）胆碱脂酶 （9）脑钠肽 （10）脑脊液常规生化测定 （11）胸部平片 （12）腹部平片 （13）ECG （14）外伤性骨平片 （15）头颅CT （16）胸、腹CT 40 随机抽考医生5人（每名分析不少于1项） 抽查，笔试或面试 一项分析错误扣5分 一项分析不全扣2.5分 2. 急诊急救操作技能（80分） 2-1医、护人员能规范与熟练操作： （1）初级和高级生命支持（含电复律、除颤） （2）气管插管、机械通气 （3）体外临时起搏 （4）深静脉置管 （5）导尿术 （6）胸腔穿刺抽气、抽液；腹腔穿刺术 （7）留置胃管、胃肠减压；洗胃术 （8）止血、包扎、固定及搬运技术 （9）亚低温治疗 (10) 床边即时检验（POCT） (11) 急诊溶栓和栓塞技术。 80 随机抽考医师5人（每人操作1项） 抽查，模拟或实际操作 一项做不到扣5分 一项不熟练扣2分 3.常见急症及危重病的诊治（80分） 3-1具有下列症征与疾病的诊治能力： （1）昏迷 （2）晕厥 （3）胸痛 （4）急性呼吸困难 （5）急性心力衰竭 （6）休克 （7）严重心律失常 （8）急性呼吸衰竭 （9）大咯血 （10）脑卒中 （11）癫痫持续状态 （12）急性肝功能衰竭 （13）上消化道大出血 （14）急性肾功能衰竭 （15）睾丸扭转 （16）急性中毒 （17）中暑 （18）电击伤 （19）淹溺 （20）各类危象 （21）内分泌急症 （22）急腹症的诊治 （23）脓毒症 （24）严重创伤初期救治 80 随机抽查医师5人（每人抽查一项） 抽查，笔试或面试 一项诊治原则错误扣5分一项诊治原则不全扣2分 四、管理与培训 （200分） 标准 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 三级医院 二级医院 1.管理制度、工作职责健全规范（180分） 1-1医院医疗质量管理职能部门对急诊医疗质量全程监管与考核，有记录。 10 查制度、查文件、查记录 资料不全扣2分 1-2结合本院实际，制定急诊各项工作制度，并落实到位。 10 制度不全扣2分 1-3有各级各类人员岗位职责。 10 职责不全扣2分 1-4制定常见急危重症急救流程。 10 流程不全扣2分 1-5交接班要求：写好交班记录，急诊病人必须坚持床旁交接班，医护人员要交接病情和治疗情况，护士同时要交接特殊护理及详查有关护理记录。尚未处理完的病员向接班医师交待清楚。 10 查交班本 一项执行不好扣2分，扣完为止 1-6 病历书写规范 （1）急诊病历书写要简明扼要，重点突出，及时、准确，字迹清楚。 记录①就诊时间、②主诉、现病史、③既往史（过敏史）、④体检、⑤辅检、⑥诊断、处理、⑦签署全名； （2）体格检查部位要全面仔细、重点突出，并及时记录。 （3）对危重抢救病人，记录要及时、准确、清楚、扼要、完整，必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。注明诊治执行时间并签全名。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 （4）急诊室死亡病历归档病案室。 （5）留观病历记录：按照统一规定格式书写，每班病程记录至少一次，病情变化时随时记录。 （6）留观病历留存。 100 查病历 住院病历甲级率达标，少一份甲级扣5分；发现一份丙级扣10分；诊室和观察室病历一份不合格扣2分；抢救病历或记录有一份不合格扣3分 1-7 继续教育制度：部门或全科每月组织一次业务学习。有考核。 30 查制度和记录 有一月未组织学习考核扣2分 2. 等级医疗事故(20分) 2-1无医疗事故和严重差错。 20 提供证明材料 有一例严重差错扣5分 有一例医疗事故不得分 五、应急与绿色通道 （130分） 标准 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 三级医院 二级医院 1. 急诊绿色通道（100分） 1-1对急危重患者提供快速、有效、安全的急诊急救诊疗服务，有具体措施和制度，并落实到位。 10 查制度、查护理记录、查病历、抢救记录。实地模拟。 执行不好扣2分 1-2先抢救，再补办相关手续。 10 执行不好扣2分 1-3工作人员全程（迎接、院内院外转运）看护。 20 执行不好扣2分 1-4抢救主持人即刻到位，全权负责入院前诊疗、收治科别确定。专科会诊呼叫后10分钟到位。 20 一项不符合要求扣5分。专科会诊>10′扣2分 1-5相关部门优先提供便捷服务。 10 执行不好扣2分 1-6危重病人病情需入院救治或需紧急手术干预，时间上无延误。 30 执行不好扣2分 2. 突发事件应急能力（30分） 2-1有突发事件处理预案及演练。 10 查文件、查记录 无预案扣5分未演练扣5分 2-2备班工作人员通讯通畅，呼叫后半小时到位。 10 模拟 >30′不得分 2-3有接诊群体伤所需器材库存。 10 查看 帐物不符扣2分