上消化道出血的诊治思维.ppt

1 一、概念 屈氏韧带以上消化道的出血 2 二、病因 消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 门脉高压性胃病 消化道肿瘤 胆道出血 Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari综合征 残窦综合征 异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征 3 常见的上消化道出血病因（1 1）消化性溃疡 4 常见的上消化道出血病因（2 2）食管、胃底静脉曲张 5 常见的上消化道出血病因（3 3）急性胃粘膜病变 6 常见的上消化道出血病因（4 4）胃 癌 7 少见的上消化道出血病因（1 1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血 8 少见的上消化道出血病因（2 2）肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。9 少见的上消化道出血病因（3 3）十二指肠降部 平滑肌肉瘤，溃烂伴出血 10 少见的上消化道出血病因（4 4）胃底近贲门部 Dieulafoy溃疡出血 11 少见的上消化道出血病因（5 5）食管中段憩室并反复上消化道出血 12 少见的上消化道出血病因（6 6）胃窦部异位胰腺并间断出血 13 少见的上消化道出血病因（7 7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血 14 少见的上消化道出血病因（8 8）十二指肠降始部异位胰腺 15 少见的上消化道出血病因（9 9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血 16 少见的上消化道出血病因（1010）胃底平滑肌瘤溃烂出血 17 诊诊 断断 思思 路路 是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?18 上消化道出血的确立上消化道出血的确立 呕血和黑粪呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭,血和粪便血和粪便 的检查的检查 早期识别早期识别:直肠指诊直肠指诊 排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）食物或药物（单抗）19 出血量的估计出血量的估计 粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml 黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250500ml 出现全身症状出现全身症状 400500ml 周围循环衰竭周围循环衰竭 1000ml 最有价值最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率 20 出血是否停止出血是否停止 继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 肠鸣音亢进肠鸣音亢进 HbRBC继续下降继续下降,Ret持续升高持续升高 补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或血尿素氮持续或 再次升高再次升高 出血后出血后48小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大 21 出血的病因出血的病因 病史病史 实验室检查实验室检查 胃镜胃镜:首选急诊胃镜检查首选急诊胃镜检查(2448hr)X线钡餐线钡餐 其他其他:选择性动脉造影选择性动脉造影 22 三、临床表现 呕血不黑粪 急性失血所致的表现 収热 氮质血症 血象变化 原収病表现 23 呕血 24 黑粪 25 胃管内引流出血性液体 26 休克及昏迷 胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。27 四、诊断不鉴别诊断（一）大量出血的早期识别 头晕、心慌、出冷汗 呕血与黑粪 无呕血、黑粪时的其它表现 与咯血、深色大便的鉴别 28 四、诊断不鉴别诊断（二）出血量的估计 便潜血阳性 呕吐物和黑便的性状与量 急性循环衰竭的表现 血红蛋白测定 29 四、诊断不鉴别诊断（三）出血是否停止的判断 有无再呕血 大便的色、量及次数 血压、脉搏、肠呜音及尿量情况 尿素氮测定 胃管监测 30 四、诊断不鉴别诊断（四）出血的病因诊断 1.病史、症状、体征 2.实验室检查：胃液分析、胃泌素测定 3.上消化道内镜检查 4.线钡餐检查 5.选择性动脉造影 6.锝99mTc腹部扫描 7.超声内镜检查 8.超、检查 31 五、治疗（一）一般急救治疗 休息 镇静 吸氧 严密观察生命体征 32 五、治疗（二）积极补充血容量 33 五、治疗（三）止血措施 口服止血药 云南白药、凝血酶 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留 静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素1 制酸剂的使用 洛赛克、西米替丁、雷尼替丁 血管加压素的使用 垂体后叶素 34 止血药物 35 止血药物 36 抑酸药 保持胃内pHpH6 6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂 37 对制酸剂的要求 快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA丌能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 38 胃内pHpH对凝血机制的影响 理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 丌易止血或再出血 H+血小板聚集率下降（解聚）丌易止血或再出血 39 胃内 pH pH 对止血过程的影响 酸性环境丌利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 40 抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内pHpH在6 6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效 41 五、治疗（四）生长抑素及 其类似物 思他宁(Stilamin)善宁(Sandostatin)大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌 减少内脏血流 （理论上有效的止血药）42 生长抑素类 43 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势 44 五、治疗（五）内镜下治疗 内镜下喷洒止血药 去甲肾上腺素 5%孟氏液 生物蛋白胶 电凝、激光、微波、银夹止血 45 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 早期内镜检查可収现一些引起的出血粘膜病变 出血后2448h内完成 备好止血药物不器械 P120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）；Hb50g/L者丌宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶 46 内镜检查 时机出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位 施行治疗 47 内镜止血 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血治疗内镜止血治疗 不需内镜治疗不需内镜治疗 48 内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血 活动出血 出血减少 出血停止 49 内镜下应用止血夹治疗活动出血 胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止 50 止血夹 51 止血夹 52 注射止血治疗 首选1 11000010000肾上腺溶液 出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管 注射剂量注射剂量4 41616mlml 初次止血率初次止血率9696%再出血发生率再出血发生率1515.2 2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射反而有导致注射部位组织坏死的危险性部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并丌优于1 11000010000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作丌简便 53 五、治疗（六）内镜下硬化剂治疗 硬化剂的选择 无水酒精 乙氧硬化醇 高渗盐水 组织胶 Histoacryl TH胶 适应症 点状出血 血管畸形 静脉曲张 并发症 出血、穿孔、感染 食管狭窄 异位栓塞 54 五、治疗（七）内镜下套扎治疗 六连发皮圈套扎术 透明帽尼龙圈套扎术 55 六连发套扎器 56 硬化剂注射及套扎模式图 57 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗 (透明帽尼龙圈套扎术)治疗前 治疗中 58 五、治疗（八）双气囊三腔管压迫止血 优点:止血确实 缺点:痛苦 并収症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高 丌推荐作为首选治疗措施 59 肝癌术后二年,食管静脉破裂出血 60 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 46h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间 61 是否需要复查内镜？指征 有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP 初次内镜治疗疗效不确切 1224h后可追加治疗 62 五、治疗（九）线引导下的介入治疗 导管下药物灌流 明胶海棉、弹簧钢圈栓塞 经颈静脉肝内门腔分流术（）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）63 线下 介入治疗-TIPSTIPS TIPS示意图 64 线下 介入治疗-TIPSTIPS TIPS示意图 65 线下 介入治疗-TIPSTIPS TIPS术 66 线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞 十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。67 六、外科手术 指征：内镜治疗不能有效止血指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜清晨时间：避免午夜清晨7 7时间手术时间手术 术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师 术式：胃溃疡据大小术式：胃溃疡据大小、部位部位胃大部切除老年者胃大部切除老年者、身体状况不佳身体状况不佳简化手术简化手术，局部切除局部切除，缝合溃疡缝合溃疡