不明原因肺炎2017.10.11.ppt

xxxxxx医院感染科医院感染科 基本概念基本概念 不明原因肺炎监测不明原因肺炎监测 不明原因肺炎的临床筛查不明原因肺炎的临床筛查 预警病例的处理流程预警病例的处理流程 “不明原因肺炎（不明原因肺炎（Unexplained Pneumonia UPUnexplained Pneumonia UP）“不是一个严谨的医学概念不是一个严谨的医学概念 对各医院收治的肺炎病例作回顾性研究可发对各医院收治的肺炎病例作回顾性研究可发 现，相当比例的肺炎患者可纳入现，相当比例的肺炎患者可纳入UPUP诊断，诊断，部分病人最终痊愈，部分病人不治而亡，另部分病人最终痊愈，部分病人不治而亡，另 有部分病人引起可怕的疾病流行。有部分病人引起可怕的疾病流行。不明原因肺炎不等于传染病不明原因肺炎不等于传染病 “不明原因肺炎不明原因肺炎”这个名称并不是指所有这个名称并不是指所有肺部不明原因的炎性病变，而是需要对符肺部不明原因的炎性病变，而是需要对符合其标准的肺炎病例进行监测。合其标准的肺炎病例进行监测。卫生部于卫生部于20072007年年5 5月公布月公布 目的：目的：1.加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理;2.及时发现SARS、人禽流感病例;3.及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。分分 类类 病病 原原 病例特征病例特征 典型肺炎典型肺炎“典型典型”致病菌致病菌 典型肺炎症状典型肺炎症状 非典型肺炎非典型肺炎 嗜肺军团杆菌、嗜肺军团杆菌、衣原体、支原体等衣原体、支原体等 全身症状表现、全身症状表现、高热、多器官损害高热、多器官损害 病毒性肺炎病毒性肺炎 病毒病毒 各种抗生素治疗无效各种抗生素治疗无效 真菌性肺炎真菌性肺炎 念珠菌、曲霉菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、肺孢子虫等毛霉菌、肺孢子虫等 一般抗菌药物治疗无效一般抗菌药物治疗无效 虫媒及动物虫媒及动物 源性肺炎源性肺炎 炭疽杆菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌、鼠疫杆菌、类鼻疽等类鼻疽等 动物接触史、动物接触史、地域性分布地域性分布 非感染性肺炎非感染性肺炎 免疫因素、物理化学、免疫因素、物理化学、药物等药物等 全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案所给出的标准为所给出的标准为:1.发热(腋下体温38)；2.具有肺炎的影像学特征；3.发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类 计数减少；4.经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善或进行性加 重。1 1、同时具备以上、同时具备以上4 4条但不能作出明确诊断的肺炎条但不能作出明确诊断的肺炎 病例；病例；2 2、对于不符合上述条件的，但具有传染证据或者、对于不符合上述条件的，但具有传染证据或者 有聚集发病特征的、未明确诊断的肺炎病例，有聚集发病特征的、未明确诊断的肺炎病例，也应按照也应按照“不明原因肺炎不明原因肺炎”上报和处理。上报和处理。SARSSARS预警指标预警指标 符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为SARSSARS预警病例：预警病例：（1 1）地市级专家组会诊不能排除）地市级专家组会诊不能排除SARSSARS的不的不 明原因肺炎病例明原因肺炎病例;（2 2）两例或以上有可疑流行病学联系的不明）两例或以上有可疑流行病学联系的不明 原因肺炎病例；原因肺炎病例；（3 3）重点人群发生不明原因肺炎病例：）重点人群发生不明原因肺炎病例：医疗机构工作人员中出现的不明原因医疗机构工作人员中出现的不明原因 肺炎病例；肺炎病例；可能暴露于可能暴露于SARSSARS病毒或潜在感染性材病毒或潜在感染性材 料的人员中出现的不明原因肺炎病例料的人员中出现的不明原因肺炎病例 （如从事（如从事SARSSARS科研、检测、试剂和疫苗科研、检测、试剂和疫苗 生产等相关工作人员）；生产等相关工作人员）；接触野生动物的人员发生的不明原因接触野生动物的人员发生的不明原因 肺炎病例；肺炎病例；不明原因肺炎的死亡病例。不明原因肺炎的死亡病例。人禽流感预警病例人禽流感预警病例：符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例：人禽流感预警病例：（1 1）接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽）接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽 类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽死禽 及进行疫点消毒的人员等）中发生的不及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原明原 因肺炎病例；因肺炎病例；（2 2）可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的）可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的 人员中出现不明原因肺炎病例。人员中出现不明原因肺炎病例。（3 3）已排除）已排除SARSSARS的不明原因肺炎的死亡病例。的不明原因肺炎的死亡病例。重点排查对象：重点排查对象：传染性、聚集性或特殊职业暴露传染性、聚集性或特殊职业暴露 重症、抗生素治疗不好重症、抗生素治疗不好 具有非典型肺炎表现具有非典型肺炎表现 流行病史流行病史 聚集性、病例接触史、动物聚集性、病例接触史、动物 接触史、地域、接触史、地域、发病后接发病后接 触者发病、特殊触者发病、特殊职业暴露职业暴露 临床特征临床特征 各类肺炎的鉴别各类肺炎的鉴别 实验室检测实验室检测 外周血白细胞外周血白细胞 影像学特征影像学特征 痰涂片痰涂片 肺炎确诊肺炎确诊 病原学分离，检测、血清学检测病原学分离，检测、血清学检测 对所有肺炎患者应注意询问相关的流行病学史，对所有肺炎患者应注意询问相关的流行病学史，包括有无聚集性发病的现象；包括有无聚集性发病的现象；发病前有无与相似患者的接触史，发病前有无与相似患者的接触史，有无与动物的接触史；有无与动物的接触史；发病前所到过的地域是否有相关的传染性疾病；发病前所到过的地域是否有相关的传染性疾病；发病后与之接触的患者是否有类似发病。发病后与之接触的患者是否有类似发病。应注意是否存在特殊职业暴露的可能，例如厨师、应注意是否存在特殊职业暴露的可能，例如厨师、从事动物饲养、屠宰、销售或加工等工作者；从事动物饲养、屠宰、销售或加工等工作者；是否在进行病原学检测或研究的单位工作；是否在进行病原学检测或研究的单位工作；是否是医务工作者或患者的护理人员等。是否是医务工作者或患者的护理人员等。应注意应注意发病的缓急、病程的长短、发热的类型发病的缓急、病程的长短、发热的类型，对临床的鉴别诊断具有一定价值。对临床的鉴别诊断具有一定价值。特别应关注呼吸道的症状特别应关注呼吸道的症状，例如咳嗽、咳痰、胸，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等。痛、呼吸困难等。注意痰量以及痰液的性状注意痰量以及痰液的性状。如果出现脓性痰，则。如果出现脓性痰，则以化脓菌的可能性大；如果出现铁锈色痰，则提以化脓菌的可能性大；如果出现铁锈色痰，则提示肺炎链球菌肺炎的可能性大。如果为砖红色胶示肺炎链球菌肺炎的可能性大。如果为砖红色胶胨状则可能为肺炎克雷伯杆菌。血痰除一般肺炎胨状则可能为肺炎克雷伯杆菌。血痰除一般肺炎之外，也可见于鼠疫、弥漫性肺泡出血等非感染之外，也可见于鼠疫、弥漫性肺泡出血等非感染性疾病。脓臭痰则主要见于厌氧菌感染。性疾病。脓臭痰则主要见于厌氧菌感染。应注意相关的伴随症状应注意相关的伴随症状。如果卡他症状明显，则。如果卡他症状明显，则提示为流感等病毒的感染。如果出现明显的呼吸提示为流感等病毒的感染。如果出现明显的呼吸道外症状，例如腹泻、肌肉酸痛、关节痛、头痛道外症状，例如腹泻、肌肉酸痛、关节痛、头痛等症状，则以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。等症状，则以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。注意肺内啰音的多少和性质注意肺内啰音的多少和性质。如果湿性啰音较多，。如果湿性啰音较多，则支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎继发细菌则支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎继发细菌感染，否则可能为典型肺炎早期或其它类型的肺感染，否则可能为典型肺炎早期或其它类型的肺炎。皮疹、淋巴结肿大等对于鉴别诊断有一定帮炎。皮疹、淋巴结肿大等对于鉴别诊断有一定帮助。助。病情严重程度、进展速度、是否存在多脏器系统病情严重程度、进展速度、是否存在多脏器系统受累的表现以及抗生素疗效有助于临床的鉴别诊受累的表现以及抗生素疗效有助于临床的鉴别诊断。断。外周血白细胞（外周血白细胞（WBCWBC）对鉴别诊断有一定帮）对鉴别诊断有一定帮助。一般而言细菌性肺炎及非典型肺炎，助。一般而言细菌性肺炎及非典型肺炎，WBCWBC多增高，且多增高，且WBCWBC分类中性粒细胞增高，分类中性粒细胞增高，但病情过于严重或老年人，但病情过于严重或老年人，WBCWBC总数可不增总数可不增高。高。无继发细菌感染的病毒性肺炎多数无继发细菌感染的病毒性肺炎多数WBCWBC不高，不高，分类以淋巴细胞增高为主，但少数病毒感分类以淋巴细胞增高为主，但少数病毒感染可有染可有WBCWBC轻度增高，严重的病毒感染、轻度增高，严重的病毒感染、SARSSARS冠状病毒肺炎及人禽流感则可出现冠状病毒肺炎及人禽流感则可出现WBCWBC降低及淋巴细胞的减少。降低及淋巴细胞的减少。了解肺炎的影像特征对临床鉴别诊断具有重要意了解肺炎的影像特征对临床鉴别诊断具有重要意义。义。呈现大叶或肺段分布特征的肺炎主要见于肺炎链呈现大叶或肺段分布特征的肺炎主要见于肺炎链球菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎。球菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎。小叶分布的肺炎主要见于革兰氏阴性杆菌肺炎。小叶分布的肺炎主要见于革兰氏阴性杆菌肺炎。非典型肺炎阴影呈非肺叶段分布，即不呈大叶或非典型肺炎阴影呈非肺叶段分布，即不呈大叶或肺段分布，亦不呈小叶分布。阴影浅淡，边界不肺段分布，亦不呈小叶分布。阴影浅淡，边界不清，可见晕征，也可见实变和含气支气管征。除清，可见晕征，也可见实变和含气支气管征。除嗜肺军团杆菌肺炎外多不出现空洞。重症者常表嗜肺军团杆菌肺炎外多不出现空洞。重症者常表现双侧多发的浸润阴影。现双侧多发的浸润阴影。对于诊断不清、重症肺炎或疗效不佳者应对于诊断不清、重症肺炎或疗效不佳者应进行痰液的检查，包括痰涂片革兰氏染色进行痰液的检查，包括痰涂片革兰氏染色观察细菌的种类、痰细胞学检查以及特殊观察细菌的种类、痰细胞学检查以及特殊的病原学涂片检查。同时应进行痰培养。的病原学涂片检查。同时应进行痰培养。一般病毒性肺炎涂片和培养多无病原菌存一般病毒性肺炎涂片和培养多无病原菌存在，痰细胞学主要为单个核细胞。在，痰细胞学主要为单个核细胞。依赖于呼吸道分泌物、血、肺组织或胸水依赖于呼吸道分泌物、血、肺组织或胸水的病原学分离、检测，或根据血清学检查的病原学分离、检测，或根据血清学检查的证据来确定诊断。的证据来确定诊断。肺炎肺炎 流行病学史、症状、体征特点、流行病学史、症状、体征特点、WBC、胸片、职业、地域、胸片、职业、地域 按按CAP/HAP抗感染治疗抗感染治疗 聚集性发病聚集性发病 传染证据传染证据 典型肺炎典型肺炎 非典型肺炎非典型肺炎 重症肺炎或重症肺炎或 合并多器官损害合并多器官损害 特殊职业或特殊职业或 暴露特殊地域暴露特殊地域 疗效良好疗效良好 3-5天疗效不佳天疗效不佳 原方案治疗原方案治疗 WBC不高或降低不高或降低 淋巴细胞减少淋巴细胞减少 痰涂片及培养无痰涂片及培养无 明确病原菌明确病原菌 痰细胞学为单个核细胞痰细胞学为单个核细胞 聚集性发病聚集性发病 传染证据传染证据 其他辅助检查其他辅助检查 病情迅速进展或病情迅速进展或 WBC或淋巴细胞减少或淋巴细胞减少 相应治疗相应治疗 非感染性疾病非感染性疾病 耐药菌或特殊病原耐药菌或特殊病原 引起的肺炎引起的肺炎 不明原因肺炎不明原因肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 基层医疗机构发现不明原因肺炎病例基层医疗机构发现不明原因肺炎病例 县级以上医院县级以上医院 不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例 网络直报网络直报 县级专家组会诊县级专家组会诊 地市级专家组会诊地市级专家组会诊 预警病例预警病例 不能明确诊断不能明确诊断 转院转院 排除排除预警预警病例病例 不能明确诊断不能明确诊断 不能明确诊断不能明确诊断 预警病例预警病例 属地属