一例重症胆管炎患者的病例分析.ppt

一例重症胆管炎患者的病例分析一例重症胆管炎患者的病例分析 抗感染治疗方案抗感染治疗方案 药品名称 剂 量 给药途径及频次 用药起止时间 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 0.9%氯化钠注射液 1.5g 100ml ivgtt q8h ivgtt q8h 5.7-5.8 注射用甲硝唑磷酸二钠 0.9%氯化钠注射液 915mg 100ml ivgtt qd ivgtt qd 5.7-5.8 注射用亚胺培南西司他丁钠 0.9%氯化钠注射液 0.5g 60ml 泵入 q12h 20ml/h q12h 5.8-5.11 注射用头孢曲松钠 0.9%氯化钠注射液 2g 100ml ivgtt qd ivgtt qd 5.11-5.12 胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗抗菌治疗抗菌治疗 轻度急性胆管炎轻度急性胆管炎 首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。酮类药物（如莫西沙星等）。由于目前肠道细菌普遍产生由于目前肠道细菌普遍产生 内酰胺酶，对青霉素类和内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，头孢唑啉耐药，推荐使用推荐使用 内酰胺类内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复内酰胺酶抑制剂复合制剂，合制剂，如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦等。抗菌药物治疗西林舒巴坦等。抗菌药物治疗2 2-3d3d后可停药。后可停药。急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗抗菌治疗抗菌治疗 中、重度急性胆管炎中、重度急性胆管炎 首选含首选含 内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物（孢菌素、单环类药物（2 2级、级、3 3级）应静脉用药。级）应静脉用药。如果首选药物无效，可改用如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类碳青霉烯类药物，如美罗培药物，如美罗培南南1 1-3 3/，亚胺培南西司他丁，亚胺培南西司他丁1.51.5-3 3/。如果怀疑如果怀疑铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮舒巴感染，推荐使用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。坦、哌拉西林他唑巴坦。中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续5 5-7 7，之后，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、反应蛋白来确定停药根据症状、体征以及体温、白细胞、反应蛋白来确定停药时间（级推荐）时间（级推荐）急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗抗菌治疗抗菌治疗 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）胆道系统感染胆道系统感染 抗微生物治疗初始选择推荐抗微生物治疗初始选择推荐热病热病 感染名称 首选方案 备选方案 辅助诊断或治疗方法及说明 胆囊炎，胆管炎，胆源性全身性感染，胆总管梗阻（不完全梗阻；继发于肿瘤、结石、狭窄）。哌拉西林-他唑巴坦或氨苄西林-舒巴坦或替卡西林-克拉维酸或厄他培南 如有生命危险：亚胺培南或美罗培南或多尼培南 注射用三代头孢菌素+甲硝唑或氨曲南+甲硝唑或环丙沙星+甲硝唑或莫西沙星 对严重病例抗生素仅是胆管充分引流的补充；15%-30%的患者需要减压：手术，经皮穿刺或经ERCP放置支架 胆道系统感染胆道系统感染国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南 感染名称 首选方案 备选方案 备注 急性胆囊炎，急性胆管炎，胆源性脓毒症 第三代头孢菌素（头孢他啶2g iv q8h，或头孢曲松2g iv q24-12h）+甲硝唑0.5g iv q8h，或头孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q12-8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q8-6h，或厄他培南1g iv q24h 严重感染危及生命：亚胺培南/西司他丁0.5g iv q6h，或美罗培南1g iv q8h，或帕尼培南/倍他米隆1g iv q8h，或比阿培南0.6g iv q12-8h 1、重症感染和有胆道梗阻者必须充分引流（手术或置管）2、重症感染需要覆盖厌氧菌 3、国外推荐用氟喹诺酮，但国内其耐药率高 4、头孢曲松不能与钙剂同用，否则易形成胆管泥沙 直接胆红素趋势变化图0510152025123456直接胆红素总胆红素趋势变化图0510152025303540123456总胆红素总胆、直胆趋势变化图总胆、直胆趋势变化图 肝功转氨酶趋势变化图肝功转氨酶趋势变化图 ALT趋势变化图020406080100120123456ALTAST趋势变化图020406080100120123456AST碱性磷酸酶趋势变化图020406080100120140160180123456碱性磷酸酶 谷氨酰转移酶趋势变化图050100150200250300350400450123456 谷氨酰转移酶内内 容容 胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗 醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较 急性胆管炎患者术后健康教育急性胆管炎患者术后健康教育 胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗定义定义 胆道炎症以胆管炎症为主者称胆道炎症以胆管炎症为主者称胆管胆管炎炎，以胆囊炎症为主者称，以胆囊炎症为主者称胆囊炎胆囊炎。两者常同时发生，多是在胆汁淤积两者常同时发生，多是在胆汁淤积的基础上继发细菌感染。的基础上继发细菌感染。急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗分类分类 分类：分类：急性胆管炎急性胆管炎 慢性胆管炎慢性胆管炎 急性胆管炎：急性胆管炎：系胆道梗阻（最常见为胆石梗阻）系胆道梗阻（最常见为胆石梗阻）使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。化脓性感染。慢性胆管炎：慢性胆管炎：急性胆管炎经非手术治疗后，急急性胆管炎经非手术治疗后，急性炎症得到控制，但胆管内的原发病因并未解决，性炎症得到控制，但胆管内的原发病因并未解决，胆管内炎症病变转为慢性，使胆管壁增厚。胆管内炎症病变转为慢性，使胆管壁增厚。胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗分类分类 胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗病因病因 胆道梗阻胆道梗阻 细菌感染细菌感染 1、胆道结石 2、胆管良性狭窄 3、胆道恶心肿瘤 4、先天性胆道畸形 1、大肠杆菌 2、变形杆菌 3、克雷伯菌 4、绿脓杆菌 5、厌氧菌 6、革兰阳性球菌 胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗临床表现临床表现 多数病人有胆道疾病及胆道手术史。多数病人有胆道疾病及胆道手术史。发病急骤，病情进展迅速。发病急骤，病情进展迅速。除了具有急性胆管炎的除了具有急性胆管炎的CharcotCharcot三联症三联症 （腹痛、寒战高热、黄疸）（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢外，还有休克及中枢 神经系统受抑制的表现，即神经系统受抑制的表现，即ReynoldsReynolds五联症五联症 （腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统 受抑制表现）受抑制表现）。胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗临床表现临床表现 1 1、症状、症状 （1 1）腹痛：腹痛：病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差异，肝内梗阻者疼痛较轻，肝度可因梗阻部位的不同而有差异，肝内梗阻者疼痛较轻，肝外梗阻时症状明显。外梗阻时症状明显。（2 2）寒战、高热：寒战、高热：体温呈持续升高达体温呈持续升高达39394040或更高，呈弛或更高，呈弛张热热型。张热热型。（3 3）胃肠道症状：胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐多数病人伴恶心、呕吐 胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗临床表现临床表现 2 2、体征、体征 （1 1）腹部压痛或腹膜刺激征：腹部压痛或腹膜刺激征：剑突下或右上腹部可剑突下或右上腹部可有不同程度压痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝区叩有不同程度压痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝区叩痛，可扪及肿大的胆囊。痛，可扪及肿大的胆囊。（2 2）黄疸：黄疸：多数病人可出现不同程度的黄疸，若仅多数病人可出现不同程度的黄疸，若仅为一侧胆管梗阻可不出现黄疸。为一侧胆管梗阻可不出现黄疸。（3 3）神志改变：神志改变：主要表现为神志淡漠、烦燥、谵妄主要表现为神志淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情严重者可在短或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情严重者可在短期内出现感染性休克表现。期内出现感染性休克表现。（4 4）休克表现：休克表现：呼吸急促、出冷汗、脉细速，可达呼吸急促、出冷汗、脉细速，可达120120次次/分以上，血压在短时间内迅速下降，可出现分以上，血压在短时间内迅速下降，可出现全身发绀或皮下淤斑。全身发绀或皮下淤斑。胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗实验室检查实验室检查 辅助检查辅助检查 1、实验室检查：血常规、血生化、凝血酶原、尿常规、血气。2、影象学检查 B超、必要时CT、ERCP、MRCP、PTC等检查，以了解梗阻部位、程度、结石大小和数量等。胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗实验室检查实验室检查 检查：检查：1、生物化学检查、生物化学检查 血、尿淀粉酶的测定可判断是血、尿淀粉酶的测定可判断是 否伴发胰腺炎否伴发胰腺炎 2、B型超声显像型超声显像 3、在术中将造影剂直接注入、在术中将造影剂直接注入 胆总管内，可显示肝内、外胆胆总管内，可显示肝内、外胆 管系统和胰管的全部影像，了管系统和胰管的全部影像，了 解肝内胆管扩张的范围、胰管解肝内胆管扩张的范围、胰管 胆管的反流情况胆管的反流情况 胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗实验室检查实验室检查 4、经皮肝穿刺胆道造影（经皮肝穿刺胆道造影（PTC）肝胆管扩张病人，可显示肝肝胆管扩张病人，可显示肝内胆管及其流向，明确有无胆内胆管及其流向，明确有无胆管扩张和扩张的范围管扩张和扩张的范围。胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗实验室检查实验室检查 用十二指肠镜可经乳头用十二指肠镜可经乳头 开口插管，将造影剂直接注开口插管，将造影剂直接注 入胆管和胰管内，明确胆管入胆管和胰管内，明确胆管 扩张的范围和梗阻部位，并扩张的范围和梗阻部位，并 能显示胰胆管共同通道的长能显示胰胆管共同通道的长 度和异常情况度和异常情况 5 5、经内窥镜逆行胰胆管造影（经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗诊断标准诊断标准 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗严重程度评估严重程度评估 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗治疗治疗 急性胆管炎急性胆管炎（1 1）非手术治疗：非手术治疗即是治疗手段又可作为术）非手术治疗：非手术治疗即是治疗手段又可作为术前准备，主要包括：前准备，主要包括：联合使用足量有效的广谱抗生素；联合使用足量有效的广谱抗生素；纠正水电解质紊乱；纠正水电解质紊乱；恢复血容量，改善和保证组织器官的良好氧供；恢复血容量，改善和保证组织器官的良好氧供；对症治疗：降温、吸氧、支持治疗等。对症治疗：降温、吸氧、支持治疗等。药物方面主要是药物方面主要是解痉、镇痛、利胆药物解痉、镇痛、利胆药物的应用的应用 胆管炎的诊断与治疗胆管炎的诊断与治疗抗菌治疗抗菌治疗 所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物（所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物（A A级推荐）级推荐）进行胆汁培养和血液培养（进行胆汁培养和血液培养（B B级推荐）级推荐）社区获得性急性胆管炎的致病菌菌多为肠道需氧