一级医院供应室检查标准.doc

一级医院供应室考核标准 考评 项目 考  评  内  容 满分 得 分 扣 分 标 准 扣分 原因 领导体制与人员编制 1.1护理部垂直领导，实行护士长负责制。感染管理部门对其进行业务指导。 1   一项不符扣0.3分   1.2医院应根据消毒供应中心的工作量及各岗位 ，配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。 1   不适应工作需要扣0.5分   1.3护士长具有实际临床工作经历。护士必须持有注册执业证。所有人员要经过系统培训，消毒员必须持有效压力容器上岗证。 1   每缺一个上岗证扣0.2分;无专业技术人员不超过2人,每超过1人扣0.2分   1.4工作人员身体健康，定期进行体检，患有活动期传染病的不得从事此工作。 2   每年未做体检扣0.2分；发现有传染病患者从事供应室工作扣2分   建筑 布局 及 流程 2.1供应室新、改、扩建施工前平面设计图纸应送市卫生行政部门审定并合格 2   未审定不得分，未完全按审定图纸施工扣0.5分   建 筑 布 局 及 流 程 2.2供应室应距各科室较近，并有合理的通道，周围环境整洁，无污染源，区域相对独立。内部通风，采光良好。 2   共三项，每项0.4分   2.3供应室内部布局分为工作区域（去污区、检查、包装及灭菌区无菌物品存放区）和辅助区域，各区之间应有明显的标志与界限、走向由污至洁、不逆行、不交叉（7.2.4） 6   分区不清楚扣3分，标志与界限不明显扣1分，有逆行扣1分，有交叉扣1分。设置双走廊通道的加1分。   2.4去污区设一次性用品回收消毒，毁形存放处；污物车冲洗存放处，分类消毒浸泡池至少4个（冲洗，洗涤 ，漂洗，综末漂洗） 2   无一次性用品回收扣0.5分，无污物车冲洗存放处扣0.5分，每少一个消毒浸泡池扣0.2分   2.5包装间应有分台打包的包装台，有清洁物品贮存设施，敷料制作应另设专台，包装间应有一定密闭性，正压排气，安置纱窗 3   一项不符扣0.5分   2.6灭菌室应宽敞利于排气和保障安全，地面无积水，通风良好，灭菌器排汽口应接至室外距外墙2米以上，蒸汽专线供应 1   一项不符扣0.2分   2.7无菌物品存放区设一次性医疗用品贮存室，无菌物品存放室、发放室，入室前的更衣换鞋缓冲间，无菌车冲洗存放室。 2   一项不符扣0.3分       建 筑 布 局 及 流 程 2.8墙体、地面均应光滑平整，疏水、无缝隙，落尘，墙上无裸露的线路和管道，通道和地漏应采用防返溢式，所有窗户均应安装纱窗 1   一项不符扣0.3分   2.9流程为：下收污物，分类浸泡，清洗消毒，物品干燥，检查准备，分类包装，灭菌，监测，无菌存放，下送无菌物品 1   流程有欠缺或混乱的扣0.5分   必备设备及器材 3.1劳保用品：防水围裙，防水鞋，隔离衣,目镜，手套 0.5   缺一种扣0.1分   3.2应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品。 0.5   缺一种扣0.1分，因故障未正常使用的每一种扣0.06分，用超声洗涤机、自动清洗消毒机加0.5分   3.3密闭的下收车和下送车，通风降温设备，蒸馏器，过滤器，干燥箱，自动启闭式消毒容器，空气消毒设备，空气净化设备，无菌物品存放柜 2   每缺一种扣0.2分，因故障未正常使用的每一种扣0.12分   3.4干热灭菌器，预真空压力蒸汽灭菌器，戌二醛(甲醛)消毒箱或环氧乙烷灭菌柜或卫生部认可的灭菌设备与器材 6   每缺一种扣2分，因故障未正常使用的每一种扣1.2分，二乙医院采用下排汽灭菌器不扣分   3.5监测用标准试验包，B－D试验包(用预真空压力蒸汽灭菌器者) 1   每缺一种扣0.5分，因故障未正常使用的每一种扣0.6分   必备设备及器材 3.6皮尺、PH试纸，消毒剂浓度试纸，化学指示胶带，化学指示卡,生物指示剂，热原监测试剂,微生物监测试剂 5   前4种每缺一种扣0.4分，后4种每缺一种扣0.8分，虽有但未按规定使用的每种扣0.4分                                 洗涤包装及灭菌要求                                         洗涤包装及灭菌要求 4.1需重复使用的污染物品均应实行消毒、洗涤、灭菌的双消毒原则，洗涤时用含酶洗涤剂刷洗。 1   未按双消毒原则处理扣0.8分，未用含酰洗涤剂刷洗扣0.2分   4.2凡进入静脉的穿刺针等用品均应按冲、刷、去热原、去残留等四步法进行洗涤 2   不符合的不得分   4.3新包布应去浆后使用，包布洗涤按去污、清洁、干燥三步法进行。洗涤前应将包外的指示胶带和标签去除干净，不得使用有破损，漏洞的包布 2   新包布未去浆使用扣0.3分，未按三步法洗涤扣0.5分，残留的胶带标签去除不干净的扣0.5分，每发现一个包布有破损或漏洞扣0.2分   4.4去污染前后的器械盛器和运送工具或车辆，必须严格区分并有明显标志，不得混用 2   混用不得分，标志不明显扣1分   4.5工作台面及地面应保持清洁，操作过程中空气应进行动态消毒和净化 2   清洁差扣0.5分，空气未动态消毒净化扣1.5分   4.6无菌包应将金属器械类和棉布类分类包装，打包或捆扎不得过松或过紧 2   未分类包装扣1分，捆扎松紧不当扣0.5分   4.7临床科室不得打包(有灭菌器的手术室除外，但应符合条件)，供应室对各科送来灭菌的包应检查把关，合格的方可接收 2   超过10%的，每增加1个百分点扣0.1分；每发现一个不合格的临床包扣0.2分   4.8油剂、粉剂、凡士林、油纱等应采用160℃，2小时干热灭菌。 2   灭菌方法不对不得分   4.9凡不耐热的物品、内窥镜、精密仪器等应采用戌二醛(甲醛)消毒箱或EO灭菌柜进行灭菌 3   灭菌方法不对不得分   4.10清洁、干燥的灭菌包应存放于专室的易于清洁和消毒的防尘柜内，室内空气分类应实施动态消毒 2   每发现一个湿包扣0.2分，存放条件不好扣0.5分,空气未动态消毒扣0.5分   质量 控制 5.1玻璃类部件光洁，不挂水环，余液PH值5－7；橡胶管不发粘、不老化；包布清洁、干燥、不发黄、发焦、发硬、无破损；洗涤后物品无异物粘附、无异味、澄明应检查符合要求 4   每发现一件物品不合格扣0.5分   5.2无菌包体积：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30×30×25cm3，预真空时不超过30×30×50cm3，灭菌包重量器械包不超过7KG，敷料包不超过5KG。干热灭菌时不超过10×10×20cm3，油剂等厚度小于0.6cm。 4   每发现一个包不合格扣1分   5.3包裹无缺件，捆扎方式正确。包外标识有物品名称、检查打包者姓名或编号，灭菌器编号，批次号，灭菌日期和失效日期。包表面有贴于封口处的化学指示胶带作灭菌过程标记。 4   每发现一个包不合格扣1分   质量 控制 5.4消毒剂每天应用浓度试纸测试浓度，每个灭菌包应放置化学指示卡监测，压力蒸汽和干热灭菌每锅应作工艺和化学监测，每周生物监测和无菌试验；预真空锅每天作B－D试验，环氧乙烷灭菌每周作生物监测 7   消毒剂浓度监测缺一次扣0.2分，包中心化学监测每缺一个扣0.5分，工艺和化学监测每缺一锅扣0.5分，生物监测和无菌试验每缺一次扣1分，B－D试验每缺1次扣0.2分   5.5卫生行政部门认定的监测机构监测指标合格(按GB15982－1995判定) 2   无菌试验不合格扣1.2分，其他指标一项不合格扣0.2分   5.6无菌间存放不得有过期物或湿包，无菌柜物表和室内空气应达到国家标准 4   每发现一个过期包与湿包扣1分，物表和空气一次不合格扣0.5分   管理 要求 6.1有健全的规章制度：供应室工作职责、各类人员岗位制、消毒隔离制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度、清洁卫生制度、安全管理制度 1   缺一个扣0.1分，不完善的每个扣0.05分   6.2随机抽二人进行知识或操作测验 0.5   每一个人不及格扣0.2分   6.3各种监测结果记录完善：空气、物表、手监测结果，工艺、化学、生物监测结果，B－D试验结果，消毒剂浓度监测结果记录完善，实事求是 5   工艺、化学、生物监测一项差一次扣0.5分；其他每项差一次扣0.2分   6.4各种消毒剂配制更换与消毒灭菌设备使用情况记录，灭菌作业流水登记 1   缺一种记录扣0.3分，记录不完整的每种扣0.2分   管理 要求 6.5下收下送清点记录 0.5   无记录不得分，记录不完善的扣0.2分   6.6一次性使用无菌医疗用品有合法有效的卫生备案证、医疗器械注册证(注射器还需计量器具制造许可证)的加盖生产企业印章的复印件，经手人员的身份证和委托授权书复印件 2   证件不全不得分，档案不完善扣1分   6.7专人管理、专室贮存、离地、上架、隔墙、标识清楚、领用回收记录清楚 1   一项不符扣0.2分   6.8包装上有品名、厂名、厂址、批号、灭菌标记、有效期、注册证号、卫生许可证号等规范的标识 1   差一个扣0.2分   6.9库房及科室不得有包装缺损、过期及包装上未注明消毒有效期或批号压印不清无法辨认的产品 1   每发现一个扣0.3分   6.10一次性使用灭菌医疗用品的发放实行以旧换新制度，用后应立即消毒毁形，交指定单位处理，不得出售、赠送他人或丢弃 2   不合要求不得分    注：满分100分。85分为合格。不合格单位限期整改。整改后仍不合格取消其消毒供应资格。