不明原因发热-山西医科大学第1医院-王勤英简述.ppt

1 王勤英王勤英 教授教授 医学硕士医学硕士 山医大一院感染病科山医大一院感染病科 硕士生导师硕士生导师 中华医学会感染病分会中华医学会感染病分会 青年委员青年委员 山西医学会感染病专业委员会山西医学会感染病专业委员会 常委兼秘书长常委兼秘书长 山西医师协会感染病医师分会山西医师协会感染病医师分会 副会长副会长 山西省感染病质控部山西省感染病质控部 副主任副主任 主要研究方向为：主要研究方向为：病毒性肝炎的基础与临床研究。病毒性肝炎的基础与临床研究。2(Fever of unknow origin,FUO)(Fever of unknow origin,FUO)王勤英王勤英 山西医科大学第一医院感染病科山西医科大学第一医院感染病科 不明原因发热不明原因发热 3 发热的概念发热的概念 发热是指致热原作用于体温调节中枢，使体发热是指致热原作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，产热多于散热，导致体温升高超温调定点上移，产热多于散热，导致体温升高超过正常范围过正常范围0.50.5。每个人的正常体温略有不同，。每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素（时间、季节、环境、月经等）而且受许多因素（时间、季节、环境、月经等）的影响。因此判定是否发热，最好是和自己平时的影响。因此判定是否发热，最好是和自己平时同样条件下的体温相比较。或者腋下温度（检测同样条件下的体温相比较。或者腋下温度（检测1010分钟）超过分钟）超过37.437.4可定为发热。可定为发热。4 发热的概念发热的概念 多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。生理反应。正常成人清晨安静状态下的口温在正常成人清晨安静状态下的口温在36.336.337.237.2；肛温肛温36.536.537.737.7；腋下温度；腋下温度36363737。按体温状况，发热分为：按体温状况，发热分为：低热：低热：37.437.43838；中度热：；中度热：38.138.13939：高热：高热：39.139.14141；超高热：；超高热：4141以上。以上。5 FUO的概念的概念 国外：国外：病程病程2 2周周以上，体温多次超过以上，体温多次超过37.537.5，经完，经完整询问病史、详细体检以及必要的实验室检查后整询问病史、详细体检以及必要的实验室检查后仍不能明确诊断者。仍不能明确诊断者。国内：国内：病程病程3 3周周以上，体温超过以上，体温超过38.338.3，入院，入院1 1周周仍不能明确诊断者。仍不能明确诊断者。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003 6 FUO 结缔组织病结缔组织病 肿瘤（血液性疾病肿瘤（血液性疾病）感染性疾病感染性疾病 主要病因主要病因 FUO的病因的病因 7 FUO 药物热药物热 生理性发热生理性发热 肺栓塞肺栓塞 伪热伪热 不明原因的肉芽肿性疾病不明原因的肉芽肿性疾病 次要病因次要病因 FUO的病因的病因 8 FUOFUO病因的诊断是一个世界性难题，病因的诊断是一个世界性难题，有近有近10%10%的的FUOFUO病例始终不能明确病因。病例始终不能明确病因。FUO的病因的病因 9 全面的辅助检查全面的辅助检查 全面了解病史全面了解病史 观察热程及伴随症状观察热程及伴随症状 认真、详细的体格检查认真、详细的体格检查 有的放矢的深入性检查有的放矢的深入性检查 临床诊断方法临床诊断方法 必要时试验治疗必要时试验治疗 10:发热史发热史:包括发热起始时间包括发热起始时间、热程热程、热型和热度热型和热度;发热规律发热规律:是否伴有寒战是否伴有寒战,是否有节律性是否有节律性,是否总是否总与其他特定症状与其他特定症状(如皮疹如皮疹、关节痛关节痛)相伴随相伴随,是否有季是否有季节性节性;疾病史疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关的病史如结核病和与免疫功能低下相关的病史;特殊地区特殊地区(疫区疫区、牧区牧区)定居或旅游史定居或旅游史;其他病史其他病史:如职业如职业、手术史手术史、用药史和冶游史等用药史和冶游史等。全面了解病史全面了解病史 11 观察热程及伴随症状观察热程及伴随症状 热程短热程短，有乏力有乏力、寒战寒战，应用抗生素应用抗生素、病灶切病灶切 除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；热程中等热程中等，呈进行性消耗呈进行性消耗、衰竭者衰竭者，肿瘤较为肿瘤较为多见；多见；热程长热程长，无毒血症状无毒血症状，发作与缓解交替出现发作与缓解交替出现，为结缔组织病为结缔组织病。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003 12 认真、详细的体格检查认真、详细的体格检查 体检时需注意体检时需注意:不能放过身体的任何部位不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的包括一些易被忽视的部位部位,如口腔、咽喉、甲状腺等如口腔、咽喉、甲状腺等;不能放过任何可疑体征不能放过任何可疑体征;对一些特殊体征需要特别重视对一些特殊体征需要特别重视,如皮疹、出血点如皮疹、出血点,肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大,关节肿大、功能障碍关节肿大、功能障碍,局部肿局部肿块，新出现的心脏杂音块，新出现的心脏杂音,肺部罗音，局部叩痛等。肺部罗音，局部叩痛等。上述体征很可能为上述体征很可能为FUOFUO的病因诊断提供线索。的病因诊断提供线索。13 全面的辅助检查全面的辅助检查 如有下列情况则需行全面辅助检查如有下列情况则需行全面辅助检查:病史和体征不能提供任何与病因相关线索病史和体征不能提供任何与病因相关线索;凭经验得不出任何推测结果凭经验得不出任何推测结果;已作过的检查无疑点可寻已作过的检查无疑点可寻。14 血、尿、便常规，肝功能，肾功能；血、尿、便常规，肝功能，肾功能；血沉、血沉、PPDPPD，自身抗体；，自身抗体；肥达氏反应、外斐氏反应、布凝实验等；肥达氏反应、外斐氏反应、布凝实验等；血、尿细菌培养，骨髓培养；血、尿细菌培养，骨髓培养；肿瘤抗原等；肿瘤抗原等；胸片、胸片、B B超、超、CTCT、MRIMRI、活组织检查等。、活组织检查等。15 有的放矢的有的放矢的深入深入性检查性检查 在已掌握一些线索但仍不能确诊时在已掌握一些线索但仍不能确诊时,需有针对性地进需有针对性地进行深入检查行深入检查,如对肿大淋巴结、皮肤及浅表部位包块、液性包如对肿大淋巴结、皮肤及浅表部位包块、液性包块进行穿刺活检；块进行穿刺活检；对心包、胸腔、腹腔、关节腔积液及脑脊液进行对心包、胸腔、腹腔、关节腔积液及脑脊液进行穿刺化验穿刺化验,并行针对性的影像学检查；并行针对性的影像学检查；应注意应注意,有些检查需多次重复有些检查需多次重复,切不可一两次检查切不可一两次检查结果阴性就放弃进一步检查。结果阴性就放弃进一步检查。16 首先要明确首先要明确，虽然可导致虽然可导致FUOFUO的原因很多的原因很多，但通常主但通常主要以下列要以下列4 4类原因为主：类原因为主：一一、感染性疾病：感染性疾病：其约占所有FUO病例的50%，甚至有人报道79%，这可能与FUO诊断标准有关；二二、结缔组织病：结缔组织病：约占FUO患者的20%30%，几乎所有结缔组织病结缔组织病都有发热，而且以发热为首发症状；FUOFUO病因诊断的规律：病因诊断的规律：17 三三、恶性肿瘤：恶性肿瘤：约占FUO患病人数的10%20%；四、药物热：占占FUO患者的2%2%9%9%，药物热常伴药疹，也有不伴药疹的单纯性药热。药物热与一般感染性发热不同，它的特征如下：1、如果是首次用药，发热可经10 天左右的致敏期后发生；再次用药发生的药物热因为发生的快，容易联想到与用药有关；FUOFUO病因诊断的规律：病因诊断的规律：18 2、药物热一般是持续的高热。发热虽高，但患者一般情况尚好，与热度不成比例；3、应用各种如退热药效果不好；但如停用致敏药物，体温能自行下降。药物热可引发严重后果，尤其是抗生素相关药物热，即发热-抗生素-药物热-加用抗生素-体温更高，形成恶性循环。四、不明原因：不明原因：另有约5%10%的FUO病例始终不能明确诊断。FUOFUO病因诊断的规律：病因诊断的规律：19 其次其次,在考虑病因时要从表现不典型的常见、在考虑病因时要从表现不典型的常见、多发病着手多发病着手,罕见疾病作出诊断时要慎重。罕见疾病作出诊断时要慎重。体温高、发热时间长的体温高、发热时间长的FUOFUO患者中患者中,有不少为恶有不少为恶性肿瘤性肿瘤,尤其恶性淋巴瘤或恶性组织细胞病尤其恶性淋巴瘤或恶性组织细胞病,因因此此,对此类患者绝不可掉以轻心。对此类患者绝不可掉以轻心。最后要特别强调的是最后要特别强调的是,在一定时间内和一定检在一定时间内和一定检查条件下总会有与查条件下总会有与FUOFUO病因相关的线索可寻病因相关的线索可寻,要要耐心、细致地反复进行各项检查。耐心、细致地反复进行各项检查。FUOFUO病因诊断的规律：病因诊断的规律：20 原原 因因 不不 明明 发发 热热 的的 诊诊 断断 步步 骤骤 热程大于热程大于23周，期间有数次体温大于周，期间有数次体温大于38.5 口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，同时尿同时尿 液温度也升高液温度也升高 是是 重复详细询问病史及体格检查重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查作相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、蛋白电线检查、血清生化检查、蛋白电 泳、免疫球蛋白、泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗类风湿因子抗DNA抗体，抗体，LE细胞、细胞、作相应诊断试验的追踪检查作相应诊断试验的追踪检查 大便潜血大便潜血3次、大便寄生虫虫卵次、大便寄生虫虫卵3次，次，血培养血培养 3次次 患者情况是否恶化患者情况是否恶化 随访、重复病理学检查、随访、重复病理学检查、追踪异常发现追踪异常发现 是是 无异常理学检查发现无异常理学检查发现 无异常无异常 有异常有异常 发现发现 一项或多一项或多 项异常项异常 无无 是是 21 同位素扫描、腹部同位素扫描、腹部CT 追踪相应的发现追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查作相应检查 像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪追踪 所有所有 的实验室资料的实验室资料 病情加重病情加重 病人情况稳定病人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为作为FOU诊随访诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性 阳性阳性 阳性发现阳性发现 阴性阴性 阴性阴性 阴性阴性 陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第11版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003 阴性阴性 22 病病 因因 诊诊 断断 的的 分分 析析 （1 1）感感 染染 性性 发发 热热 结核病结核病 伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 败血症败血症 腹腔内脓肿或其他部位脓肿腹腔内脓肿或其他部位脓肿 慢性尿路感染慢性尿路感染 艾滋病艾滋病 其他各种感染：病毒、其他各种感染：病毒、L L型细菌、螺旋体、立克次体、型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染衣原体、真菌感染 亚急性甲状腺炎（也有认为属自身免疫性疾病）亚急性甲状腺炎（也有认为属自身免疫性疾病）23 系统性红斑狼疮、多发性肌炎系统性红斑狼疮、多发性肌炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 血管炎血管炎 StillStill病病 混合性结缔组织病混合性结缔组织病 病病 因因 诊诊 断断 的的 分分 析析 （2 2）结缔组织病结缔组织病 陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003 24 淋巴瘤淋巴瘤 恶性组织细胞病恶性组织细胞病 白血病白血病 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上