上消化道大出血的诊治.ppt

急性上消化道出血急性上消化道出血 临床诊断与治疗临床诊断与治疗 内内 容容 上消化道出血的概述和原因上消化道出血的概述和原因 临床表现的分析临床表现的分析 临床诊断的思路临床诊断的思路 检查方法的选择检查方法的选择 治疗方法的选择治疗方法的选择 上消化道出血概述上消化道出血概述 上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化 道疾病引起的出血，还包括胰管或胆道疾病引起的出血，还包括胰管或胆 管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附 近疾病引起的出血。近疾病引起的出血。上消化道大出血上消化道大出血：一般指在数小时内失血量超过在数小时内失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%；一次出血量在一次出血量在500ml 500ml 以上，出现直立性头晕，以上，出现直立性头晕，心率心率120120次次/分，血压分，血压12.0kPa12.0kPa，或比原来基础压，或比原来基础压 降低降低25%25%以上；以上；原无贫血者原无贫血者1 1、2 2天内血红蛋白（天内血红蛋白（HbHb）70g/L70g/L，红细胞计数（红细胞计数（RBCRBC）3310101212/L/L，红细胞压积红细胞压积0.28L0.28L（28%28%）；）；2424小时内需输血小时内需输血2000ml2000ml以上。以上。Palmar KR Guideline Gut.2002 发病率发病率 急性上消化道出血是急诊科医师处理的急性上消化道出血是急诊科医师处理的 最常见的临床急症之一最常见的临床急症之一 发病率：发病率：50501501501010万人群（英国）万人群（英国）102102人人1010万人群（美国）万人群（美国）发病年龄高峰：发病年龄高峰：30309090岁岁 男性男性女性女性2121 死亡率：死亡率：4.7%4.7%Palmar KR.Guideline Gut 2002.Rollhauser DE.1997 病病 因因 （80%的病人可找到出血的病因）诊诊 断断 百分比（百分比（%）消化性溃疡消化性溃疡 35355050 胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂 8 81515 食管炎食管炎 5 51515 静脉曲张静脉曲张 5 51010 MalloryMallory-WeissWeiss撕裂撕裂 1515 上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病 1 1 血管畸形血管畸形 5 5 罕见病因罕见病因 5 5 Palmar KR.Guideline Gut 2002 急性上消化道出血的原因急性上消化道出血的原因 上消化道出血的常见原因上消化道出血的常见原因 食管食管 胃胃 十二指肠十二指肠 胆胰疾病胆胰疾病 其它其它 上消化道出血的原因上消化道出血的原因 食管 炎症（各种原因引发的）炎症（各种原因引发的）黏膜撕裂黏膜撕裂 溃疡溃疡 肿瘤肿瘤 食管静脉曲张（孤立静脉结节、静脉曲张）食管静脉曲张（孤立静脉结节、静脉曲张）上消化道出血的原因上消化道出血的原因 胃 急性糜烂出血性胃炎（包括应激性溃疡）急性糜烂出血性胃炎（包括应激性溃疡）溃疡溃疡 肿瘤（息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤）肿瘤（息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤）遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 恒径动脉破裂出血恒径动脉破裂出血 黏膜撕裂症黏膜撕裂症 上消化道出血的原因上消化道出血的原因 十二指肠糜烂、溃疡十二指肠糜烂、溃疡 胆道（胆石症）出血胆道（胆石症）出血 临床表现临床表现 呕血呕血 便血便血 晕厥晕厥 周围循环衰竭、休克周围循环衰竭、休克 呕血呕吐鲜红色的血液呕血呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液 黑粪排出柏油样大便黑粪排出柏油样大便 便血经直肠排出红色血液便血经直肠排出红色血液 再出血伴发休克再出血伴发休克 (P P100100次次minmin，收缩压，收缩压100mmHg100mmHg，中心静脉，中心静脉压下降压下降5mmHg5mmHg或或24h Hb24h Hb下降下降20g/L20g/L）的新鲜呕血）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）及或黑便（再出血应经内镜证实）临床表现临床表现 鉴鉴 别别 食入的红色食物食入的红色食物 红色食物排出红色食物排出 咯血、鼻咽口腔出血咯血、鼻咽口腔出血 主要依靠病史、呕吐物主要依靠病史、呕吐物/粪便潜血试验、粪便潜血试验、血红蛋白血红蛋白/红细胞计数的检查红细胞计数的检查 临床诊断的思路临床诊断的思路 出血的方式出血的方式 是否与食物混合是否与食物混合 与进食的关系与进食的关系 是否有合并的基础疾病（如：糖尿病、动脉硬是否有合并的基础疾病（如：糖尿病、动脉硬化、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、化、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、肝硬化等）类风湿性关节炎、肝硬化等）有否服药史有否服药史 有无血小板减少、黄疸、肝掌有无血小板减少、黄疸、肝掌/蜘蛛痣、脾大蜘蛛痣、脾大 处理流程处理流程 呕血、黑粪 小量出血 大量出血 普通病房中观察 择期性内镜检查 早期出院 在监护条件下复苏 内镜检查 最近出血主要指标 静脉曲张 无最近出血指标 内镜下治疗 见其他指导原则 在普通病房内观察 失败 失 败 手术治疗 止血成功 稳定 考虑H.pylori根除治疗 再出血 重复内镜治疗 成功 常规血液检查配血 Palmar KR.Guideline Gut 2002 检查方法的选择检查方法的选择 诊断和治疗诊断和治疗 内镜的优点：直接、直视、诊断部位清楚内镜的优点：直接、直视、诊断部位清楚 DSA：可能的动脉出血、十二指肠出血：可能的动脉出血、十二指肠出血 只能诊断只能诊断 上胃肠道钡餐检查：最好在出血停止后上胃肠道钡餐检查：最好在出血停止后15天进行天进行 核素扫描：小肠的出血核素扫描：小肠的出血 胶囊内镜：不适合胶囊内镜：不适合 内镜检查内镜检查 时机时机出血量相对较少者：可半择期内镜检查出血量相对较少者：可半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查大出血者：紧急内镜检查 条件条件血压和中心静脉压稳定血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸 目的目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性，判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位识别出血部位 施行治疗：施行治疗：Palmar KR.Guideline Gut 2002 内镜检查专家共识意见内镜检查专家共识意见 准确诊断出血原因准确诊断出血原因有助于治疗有助于治疗 治疗性内镜检查治疗性内镜检查改善重症患者的预后改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作有经验的内镜医师操作 推荐急诊内镜检查在手术室进行推荐急诊内镜检查在手术室进行 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下 行急诊内镜诊疗行急诊内镜诊疗 Palmar KR.Guideline Gut 2002 紧急内镜检查紧急内镜检查 适应症适应症:凡是急性上消化道出血凡是急性上消化道出血,特别是原因不明者特别是原因不明者,在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接 受急症镜检。受急症镜检。诊断率高达诊断率高达93.9%93.9%。禁忌症禁忌症:有严重心肺功能不全，不能耐受内镜检查有严重心肺功能不全，不能耐受内镜检查 者，或不能配合检查者。者，或不能配合检查者。内镜检查后的处理内镜检查后的处理 仍需密切监护仍需密切监护BPBP、P P、尿量、尿量 重点观察有无再出血或继续出血重点观察有无再出血或继续出血 4 46h6h，血液动力学稳定者可饮食或流质，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长禁食时间无须延长禁食时间 Palmar KR.Guideline Gut 2002 是否需要复查内镜是否需要复查内镜 指征指征 有活动性再出血的证据有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、新鲜的黑便或呕血、BPBP、PP、CVPCVP 初次内镜治疗疗效不确切初次内镜治疗疗效不确切 121224h24h后可追加治疗后可追加治疗 Palmar KR.Guideline Gut 2002 上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h24h临床观察临床观察 有经验的护士护理有经验的护士护理 应住院治疗应住院治疗 重症患者重症患者ICUICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h24h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有O O型血及型血及RhRh阴性血阴性血 Palmar KR.Guideline Gut 2002 分级分级 年龄年龄(岁岁)伴发病伴发病 失血量失血量(ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg)脉搏脉搏 (次次/分分)血红蛋白血红蛋白(g/L)(g/L)症状症状 轻度 60 无 500 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 100 70100 晕厥、口渴、少尿 重度 60 有 1500 收缩压 120 70 肢冷、少尿、意识模糊 上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级 分级分级 溃疡病变溃疡病变 再出血概率再出血概率(%)(%)分级分级 溃疡病变溃疡病变 再出血概率再出血概率(%)(%)a 喷射样出血 55 b 附着血凝块 22 b 活动性渗血 55 c 黑色基底 10 a 血管显露 43 基底洁净 5 出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的 Forrest Forrest 分级分级 Forrest Forrest 分级分级 无 无或有黑斑 无病变，Mallory-Weiss 综合征 内镜诊断 伴发病 内镜下出血 征象 无休克*休克 66是止血的关键是止血的关键 积极治疗原发病，预防再出血积极治疗原发病，预防再出血 预预 后后 基础疾病性质及严重程度基础疾病性质及严重程度 有无合并心、肺、肾、肝功能衰竭有无合并心、肺、肾、肝功能衰竭 有无合并大出血或穿孔有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症有无合并休克和败血症 小小 结结 上消化道出血是临床上常见的急症上消化道出血是临床上常见的急症 要明确出血部位和病变的性质要明确出血部位和病变的性质 抑制胃酸分泌是治疗的关键抑制胃酸分泌是治疗的关键 多种治疗方法要结合应用多种治疗方法要结合应用 尽早应用尽早应用PPI 欧洲溃疡出血的处理程序欧洲溃疡出血的处理程序 N Engl J Med 2008;359:928-37 一、初步处理一、初步处理 评估血流动力学状况:P、BP（体位改变）血常规、电解质、BUN、INR、血型及配血 复苏：晶体液、血制品、吸氧 必要时插鼻胃管（不做潜血试验）静脉使用PPI（先推注80mg，后滴8mg/h)临床风险评估(Blatchford score or clinical Rockall score)胃镜检查准备:红霉素250mg静滴(30分钟前)N Engl J Med 2008;359:928-37 二、内镜检查与治疗二、内镜检查与治疗 高风险：活动性出血或血管裸露（I,IIa)内镜治疗：热凝固、止血夹或肾上腺素注射+热凝固 不推荐单纯注射治疗 收入院进一步监护 使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时)不用H2RA或生长抑素 72小时后改为PPI口服 如血流动力学稳定,内镜治疗后6小时可进食清流 HP检测,如阳性予以根除 N Engl J Med 2008;359:928-37 二、内镜检查与治疗二、内镜检查与治疗 高风险：血凝块（IIb)内镜治疗：建议用内镜去掉血凝块,如底部见到活动性出血或裸露血管,行内镜治疗 收入院进一步监护 使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时)不用H2RA或生长抑素 72小时后改为PPI口服 如血流动