危重病人的营养支持-文档资料.ppt

一、概论 机体在遭受创伤、烧伤以及严重感染等刺激后，神经内分泌系统发生变化，分解激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素等分泌增加，导致体内出现一系列的病理生理改变与代谢紊乱，使心排血量增加，外周血管阻力下降，持续炎症与发热，末梢血细胞增高，静息能量消耗增加，二氧化碳产生增加，氧耗增加。在代谢方面表现为以分解代谢占优势的高代谢状态，使糖原分解、糖异生增加、血糖升高。脂肪储备动员，氧化增加，成为供能的主要物质，蛋白质分解加速，并且合成受到抑制，这在感染病人更为明显。此分解代谢大于合成代谢。负氮平衡，从而使机体的营养状况和防御机能遭受损害，直接影响创伤及组织的修复。当病人的体重下降35%-40%时，其死亡率可达85%以上。营养与代谢支持对危重病人的作用不单纯是保持机体的肉体，而是保持机体组织、器官的结构和功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调空与组织的修复，防止底物限制性代谢。并通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进合成代谢，提高危重病人营养支持的效果，促进疾病早日康复。营养不良的发生率 营养评价的重要性营养评价的重要性 一、概论 一临床表现 评定病人营养状态的临床表现是营养支持的基础，也是营养支持疗效的监测方法。1、病史与症状 有明确的创伤、大手术、烧伤以及严重的感染病发病史，并在发病后进食减少，有腹泻、厌食或呕吐，消化道慢性出血，体重下降，肌肉消瘦，贫血，肢体浮肿或舟状腹等。回盲部切除后导致的小肠瘘、重度营养不良回盲部切除后导致的小肠瘘、重度营养不良 营养评价的重要性营养评价的重要性 外伤后的营养不良 营养评价的重要性营养评价的重要性 外伤后导致的肠外伤后导致的肠 瘘、重度营养不瘘、重度营养不良良 营养评价的重要性营养评价的重要性 一、概论 一临床表现 2、营养状况的评定 （1）身高与体重 体重是评价营养状况的一项可靠的、重要的临床指标。身高是比较恒定的参数，可以用来估算营养需要量，以评定营养状况。实际体重/既往体重 x 100%当90%时为营养状况正常 80%-90%为轻度营养不良 60%-80%为中度营养不良 10 女性13 （3）肌肉蛋白质状态 a、上臂中部肌周长 正常值：男性20.2cm 女性18.6cm b、肌酐/身高指数 正常值为1.09，当大于理想90%为正常。营养不良时降低，高代谢时增加 体脂分析 一、概论 一临床表现 2、营养状况的评定 （4）内脏蛋白质 a、白蛋白 正常值：45-55g/L 35g/L表示营养不良 5mm为阳性，皮试中有两项阳性反应者表示细胞免疫有反应性，营养不良或免疫功能低下者往往反应低下或无反应。一、概论 一临床表现 3、氮平衡测定 24小时尿内尿素氮（g）=尿素氮（g/L）x 24小时尿量（L）24小时总氮丧失量（g）=24小时尿素氮（g）+3（g）24小时摄入氮量（g）=蛋白质摄入量9g x 6.25 氮平衡=24小时摄入量-24小时总氮丧失量 负数表示氮的负平衡 一、概论 二诊断与鉴别 1、蛋白质营养不良 血清白蛋白及转铁蛋白降低，细胞免疫及淋巴细胞计数异常，但人体测量的数值正常。易被忽视，多见于创伤、烧伤、感染等。2、蛋白质能量营养不足 慢性病程导致总能量摄入不足，逐渐消耗肌肉组织与储存的脂肪，表现：体重下降，三头肌皮皱厚度与上臂中点肌肉周径等人体测量值下降，免疫功能与肌肉功能常常受损。易诊断，多见于肿瘤病人。3、混合型营养不良 是一类严重的营养不良 表现：内脏蛋白质合成下降、肌肉及皮下脂肪消耗、多种器官功能受损、感染及并发症发生率均高。一、概论 三治疗原则 1、了解病史，并进行营养状况评估。2、进行营养量的计算。3、应首选肠内营养。4、当胃肠功能紊乱或进食量不足时，及早应用肠外营养，以保证病人获得能量、蛋白质与水电解质的补充。当胃肠功能恢复后，再由肠外营养过度到肠内营养。5、监测液体出入平衡、血糖、尿糖、电解质及血气分析等，避免发生更多的代谢紊乱。四营养支持的方法 肠内营养 肠外营养 二、肠外营养（parenteral nutrition,PN）一定义 是营养底物从肠外，如静脉、肌肉、腹腔内等途径供给。因静脉输入为主要的途径，故狭义的称之为静脉营养（intravenous nutrition）。如果病人所需的营养物质全部经肠外供给，则成为完全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）根据不同病种与不同病期 适时选用营养支持途径与方法 结合疾病的特点做好各项监护 肠外营养肠外营养 肠内肠内营养营养 肠外营养肠外营养 肠内营养肠内营养 二、肠外营养（parenteral nutrition,PN）二常用营养途径 1、中心静脉：锁骨下、颈内、腋或股静脉等。特点：管腔粗、血流量大、刺激小，适用于长时间高渗液的输入。缺点；有一定的操作难度，并且并发症相对较高。2、周围静脉：特点：管腔细、血流量小、并发症少，适用于等渗液的输入。缺点：易受高渗、低PH液刺激而引起静脉壁损伤，静脉炎及栓塞。二、肠外营养（parenteral nutrition,PN）三常用的营养物质 1、碳水化合物 糖是最常用的主要能量物质，又是脑神经系统、红细胞和骨骼等唯一而必须的能量供应物质。除部分用于蛋白质合成外，其余均可被机体代谢。1g糖产生，4kcal热量 二、肠外营养（parenteral nutrition,PN）三常用的营养物质 2、脂肪类 是浓缩的能量来源，甘油三脂在体内水解成游离脂肪酸，氧化后供能9.3kcal/g 以大豆油和红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳剂，可供给较高的热量，并且能提供必需脂肪酸。脂肪乳剂用量占非蛋白能量的30%-50%，脂肪乳剂必须与葡萄糖同用才有进一步的节氮作用。临床常用：长链脂肪乳剂10%、20%、30%脂肪乳剂（英脱利匹特），中/长链脂肪乳剂（力能MCT）二、肠外营养（parenteral nutrition,PN）三常用的营养物质 3、氨基酸 是肠外营养的核心，目的是提供氮源，合成蛋白质。临床制剂：平衡氨基酸液、标准氨基酸液、高支链强化复方氨基酸液、小儿专用的复方氨基酸液、谷氨酰胺等。其中，平衡氨基酸液含有必需氨基酸和非必需氨基酸，临床有7%、8.5%、11.4%的凡命、乐凡命等。谷氨酰胺：在机体内含量最多，它有利于蛋白质合成，改善氮平衡，改善免疫功能，又是肠黏膜细胞、淋巴细胞的能量底物，可防止肠道细菌移位，减少感染。二、肠外营养（parenteral nutrition,PN）三常用的营养物质 4、电解质、维生素、微量元素 TPN支持期间：钾的需要量比较大：3-5g/d 钠的每日需要量：9-11g/d（125-150mmol）氯与钠的相同 镁每日需要量：7.5-10mmol 钙每日需要量：2-3mmol 微量元素：安达美 10ml，可满足成人每日需要量 维生素：水乐维他、维他利匹特 二、肠外营养（parenteral nutrition,PN）四静脉营养液的配制 应用三升袋将营养素同时输入体内 条件要求：层流无菌台，一次性无菌三升袋。步骤：1、电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸液中，磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中；2、脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；3、加有添加物的氨基酸液加入含糖液的三升袋中；4、最后加入脂肪乳剂，混匀。4-25oC保存，24-48小时内输注完毕。二、肠外营养（parenteral nutrition,PN）五肠外营养的并发症 与导管相关并发症 1、气胸、血胸、大血管损伤 2、空气栓塞 3、导管栓塞与静脉栓塞 4、导管相关性感染等 代谢并发症 1、糖代谢紊乱 原因：含糖营养液输注太快，原发疾病影响胰岛素的分泌及糖代谢，某些药物对血糖的影响。2、脂代谢紊乱 原因：必需脂肪酸及维生素E补充不足，持续葡萄糖输注使血清胰岛素水平升高或外源性补充大量胰岛素，使体内储存的脂肪的动员受到了抑制。3、蛋白质与氨基酸代谢紊乱 4、电解质失衡 5、其他 三、肠内营养(Enteral Nutrition)一、概述 1、定义定义：现代肠内营养是指那些消化功能差或衰竭而不能耐受正常饮食的病人，选择适当的途径，给予特制的营养配方来支持病人的营养，以促进疾病康复的治疗方法。三、肠内营养(Enteral Nutrition)一、概述 2、优点：（1）使用范围广，方法简便易行。（2）与静脉营养相比费用低。（3）保持消化道适当的负荷，维持消化 功能。（4）避免静脉营养的并发症和肠道废用对全身免疫及营养代谢功能的损害。三、肠内营养(Enteral Nutrition)二、临床应用 1、适应症：（1）经口摄食不能、不足或禁忌。（2）胃肠道疾病 a、短肠综合症 b、胃肠道瘘 c、炎性肠道疾病 d、胰腺疾病 e、结肠手术与诊断准备 （3）其他 a、术前术后营养补充 b、心血管疾病 c、肝功能与肾功能衰竭 d、先天性氨基酸代谢缺陷病 三、肠内营养(Enteral Nutrition)二、临床应用 2、禁忌症 （1）年龄小于3个月的婴儿 （2）小肠广泛切除后 （3）胃部分切除后 （4）空肠瘘的病人 （5）处于应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期 （6）严重吸收不良综合症及衰弱的病人 三、肠内营养(Enteral Nutrition)二、临床应用 3、时间的选择 严重创伤后2448小时内给予肠内营养可以减少感染的并发症。重危病人一旦得到充分复苏，血液动力学稳定，酸碱失衡及电解质紊乱得到纠正，就应该立即开始肠内营养。三、肠内营养(Enteral Nutrition)二、临床应用 4、管饲途径 （1）鼻胃喂养 （2）鼻十二指肠喂养 （3）带胃减压管的喂养管喂养 （4）胃造瘘喂养 （5）空肠造瘘喂养 肠内营养输注途径建立:经鼻胃管、鼻十二指肠/空肠置管、胃/空肠造口管 经皮内镜胃/空肠穿刺或空肠造口置管 肠外瘘病人经肠瘘口置管、设法恢复肠道的完整性或连续性 鼻空肠管鼻空肠管 空肠造口管空肠造口管 新方法：新方法：经皮内镜下空肠造口经皮内镜下空肠造口 Percutaneous Endoscopic Jejunostomy Enteral nutritionCollecting infusion 三、肠内营养(Enteral Nutrition)二、临床应用 5、管饲方式选择 （1）连续喂养 （2）间歇喂养 三、肠内营养(Enteral Nutrition)二、临床应用 6、管饲配方 （1）配制的混合奶 （2）匀浆混合液 （3）要素膳 （4）聚合膳 要素膳的特点 优点：优点：分子量小分子量小 成分明确成分明确 不需消化或仅稍需消化不需消化或仅稍需消化 容易吸收容易吸收 无渣无渣 缺点：缺点：口感差口感差 渗透压高，容易产生渗透渗透压高，容易产生渗透性腹泻性腹泻 没有或仅有轻度刺激肠粘没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用膜增殖的作用 三、肠内营养(Enteral Nutrition)三并发症 1、机械性并发症 2、呼吸道并发症 3、胃肠道并发症 4、代谢性并发症：（1）糖代谢紊乱 （2）电解质失衡 预防肠内营养不良反应 腹泻、腹胀、恶心呕吐：先稀后浓、先少后多、先慢后快。温度在37 逐渐加大浓度逐渐加大浓度 控制速度控制速度 加热器加热器 总 结 正确的营养评价、有效合理的营养治疗和监测可以及时地预防和治疗营养不良，从而提高疗效，提高病人的生活质量，减少术后并发症的发生，降低死亡率。励志语励志语 贫不足羞，可羞是贫而无志；贫不足羞，可羞是贫而无志；贱不足恶，可恶是贱而无能；贱不足恶，可恶是贱而无能；老不足叹，可叹是老而虚生；老不足叹，可叹是老而虚生；死不足悲，可悲是死而无补。死不足悲，可悲是死而无补。整体评价整体评价 黎介寿院士 Thank you