世界名院：我所看到的克利夫兰医院.doc

世界名院：我所看到的克利夫兰医院 我一直都想写点有关克利夫兰医院（Cleveland Clinic, CC）的东西，因为CC对我来说是个很重要的地方，却一直没能动笔，主要原因其实还是自己觉得对这个医院了解还不够深入。虽然我在CC待的时间也不算短了（2007年6月至2010年3月，2013年2月至2014年2月“二进宫”），但对于很多细节，心里还是没底。 现在越来越多的中国医师到这里参观，也许有到过CC的人在看这篇文章，如觉得还有欠缺，就当我抛砖引玉吧。 名称和历史 这是一个常见的疑问。07年那时候CC还叫CCF,是Cleveland Clinic Foundation的简称。我07年来到的时候刚刚把Foundation去掉。我记得原先的网页里面写的CCF是个非营利性的私营医院。现在网站似乎不提这些内容了。改名的原因没有了解到，医院的普通员工似乎也不关心，邮件的后缀照样还是ccf,报税的时候单位名称也还是Cleveland Clinic Foundation.有传说是因为Cleveland Clinic念起来更像样。现在的官方文字都统一采用Cleveland Clinic,而且前面一般不使用“the”. 是1921年建院，当时三个创立者是从离CC不远的University Hospital出来创业的。三个创立者有很多故事，以后有机会再慢慢介绍。 规模 的规模可以说相当庞大：我所在的工作地点是主院区（main campus），CC在克利夫兰当地以及俄亥俄州多个地方还有不少于10个的分院，应该是收购合并而来的，他们叫satellite（卫星院区），有常驻医师，也有主院区常规派遣的医生。在佛罗里达、内华达、拉斯维加斯、加拿大、中东的Abu Dabi都建有分院，具体大家可以上网查询。去年还在北京搞了一个不允许冠名、只提供consultant服务的脑科中心。根据CC在2012年官方公布的Facts &Figures,CC全年总门诊量为510万，住院人次为157, 474,手术例数为200,808,包括所有院区在内共有4450张床。医生以及科研人员人数为3,034,“在培”住院医师及专科培训生人数为1,785,培训项目有67个。其他员工主要是秘书、后勤人员等接近5万人。规模之大在全美应该名列前茅，成为Cleveland市不可缺少的经济组成部分。当地人很多引以为荣，觉得CC使Cleveland成为医学之都（medical capital）。 主院区也是相当大，大大小小的楼应该有10几栋，纵横几个街区（block），主院区床位有1450张，病人来自世界各地，以中东病人为多，据说经常有什么王子、公主之类的来这里住院或就诊。刚到CC的时候，经常走丢，自嘲在院内行走需要GPS.经过多年的打磨，我也已经掌握了很多的明道、暗道，但有时候对某些地方还是完全没有概念。 排名及特色专科 提起CC,不得不提到CC在US News &World Report上的排名。综合实力07年排全美第三，目前是排第四。CC的心脏中心已经连续19年全美排名第一，不时会有《新英格兰杂志》的文章出来。其他专科请参考网站的具体排名，因为链接随时可能会更新，我这里就不附链接了。我所在的是结直肠外科，虽然没有具体针对这个专科的排名，但结直肠外科属消化病中心，CC的消化在全美排第二，仅次于Mayo Clinic,而CC的结直肠外科是全美拥有最多结直肠外科医生的科室（25名），如果要排名，应该可以排个第一。结直肠外科给全世界的外科医师进行结直肠外科专科培训的机会，每年招收国际专科培训生1-2名。据我所知，目前还没有中国人在此进行培训，但我相信很快会有。 其他很多专科都很强，比如现在的肝病、肝移植中心应该是全美最大的了。主任John Fung,是华裔，我的Facebook、researchgate互粉好友（人很随和，大家都可以试着加他）。国内的肝移植界相信无人不识君。另外，世界首例单孔腔镜全结直肠切除储袋肛管吻合术（IPAA）、面部移植都在这里完成。其他势力很强的专科还有内分泌、神经、骨科、泌尿等等。更久远的，世界首例经皮胃造瘘、“不接触隔离”无瘤原则都产生于这个医院。这些东西在维基百科里可以查到，这里就不赘述了。 医院性质 前面说了，这家医院是私立医院。那么CC是academic还是private practice呢？答案是academic.医生会有protected time,保证医师在从事临床医疗以外有时间做科研、学术推广、学术会议交流等等，这部分从医院运营角度看，应该都属于医院的宣传工作。一切都在变化中。随着奥巴马健保计划，医师的protected time越来越少，临床医生要花更多的时间去看病人。想要做科研的医生只能提高临床和科研的效率了。 临床科研 我认识的大部分临床医生做的都是临床科研。大家也许很好奇，为什么私立医院还要做科研。临床科研是我的老本行，这里说点题外话。美国的临床科研在我的印象中，有点像我们发博客、灌水。事实上，有些“大神”发文章比我们发微博还快。我知道这个比喻有点贬低临床科研了，但想表达的基本意思是，美国的临床科研，不像我当时作为研究生的时候所想象的那样是要改变世界，很多时候是总结自己的临床经验，提出新的临床观点，跟发博客不同的是，科研有数据作为支持，而且“课题”叫“project”,隐含是一个团队做出来的意思，需要有很多人的参与。我自己的一个project,需要经过protocol、data collection、statistical analysis,然后写出摘要的初稿，在科室的科研会议上做报告，接受大家的批评指正，反复修改讨论，最后才是投稿到会议，写成文章。 的临床科研的广告作用在于，这些project产生出来的摘要，在全国乃至全世界大大小小的学术会议进行报告，而且病人也能看到这些科研成果，这是一种很强大的宣传。这种宣传不仅告诉你我们这里有病人，我们这里效果好，我们还告诉你我们这里能够有实力有资源支持临床医生做科研，所以病人你们要过来看，医生要过来培训。 我们来这里做临床科研的人得到临床培训的机会也很多。比如有些科室直接给你接触病人，采集病史等。我第一次来的时候，得到了在尸体上进行腹腔镜左半结肠切除术的培训，还拿到了经肛门内镜手术（TEM）的培训证书，还上过手术台拉钩，在台下推臀部、打吻合器等等。如果更活跃些可以得到更多的临床实践机会。我2008-2010年还负责过一个RCT,要我在门诊等候病人做知情同意，每天自己要查房观察病人记录数据，相当折磨人。 基础科研和免费的医学院 有附属的研究所（Lerner Research Insitute,LRI），很有样子。我夫人在研究所也工作了一段时间。但因为我对其他基础科研机构缺乏了解，这里只提供两个官方2012年公布的数据，大家自己评价。总科研基金及合同收益（Total Grant and Contract Revenue）1.69亿，总联邦收益（Total Federal Revenue）为1.09亿。我个人经历说明这个研究所应该还是不错的：08年-09年的时候我想办法到研究所浑水摸鱼，学习基础科研，也学习了干细胞有关的技术，发了一篇小文章。值得一提的是，该研究所的干细胞中心主任是从Duke聘请过来的，在nature和science上据说发了不少文章。我的专业方向炎症性肠病（IBD）基础研究的“大神”Claudio Fiocchi就隐居于此，勤奋地继续着淡泊名利的科研生活。研究所里来自中国的研究人员也很多，经常可以看到熟悉的亚洲面孔。不是所有的临床医生都只做临床科研，部分也有自己的实验室，有些临床培训生也会选择做一些基础科研。 还有附属医学院，叫Cleveland Clinic Lerner College of Medicine,因为名字一样，所以也放到这里写。一般是附属医院，但这个确实是先有蛋后有鸡的：这种现有医院再有医学院的在美国恐怕也是屈指可数。这个医学院据说是美国50年来新成立的医学院，成立于2004年。最大的特点是免费，但学期为5年，因为有1年的科研时间。据说第一年招生的时候，大家都以来这里为耻，因为免费的医学院恐怕不是什么好东西，我们广东话说的“哪有那么大只青蛙随街跳”.还有更重要的特色，医学生第一年开始就可以找临床医生或基础实验室的导师做科研，医院陪笔记本电脑，医学生有进入医生工作系统查阅病例的权限，总之，这些医学生除了什么都不懂以外，其他的科研“权限”跟我这种“高级研修生”是一样的。这样一来，这些学生毕业都有了不少的“SCI”了，而且据说院长Toby给第一年毕业生打电话推荐到各个顶级医院做住院医师，所以第一年毕业的有去约翰斯霍普金斯医院的，有去滨州大学医院、芝加哥大学医院的，最差的应该也可以留在CC.现在这个医学院竞争非常激烈。最近得到一笔捐款，准备跟邻居Case大学共建医学院区。 执业模式及医疗管理 很早就一直在宣传和倡导的Group Practice Model（团队诊疗模式），也是三个创业者的主要理念，意思是把某个器官或疾病系统的有关专业结合起来，组建成Institute（我也不知道恰当的翻译是什么），为患者提供更高水平的医疗服务，也就是“多学科综合治疗”.以IBD患者为例，因为常常需要同时看结直肠外科医师和胃肠内科医师，所以在这种模式下，两个科室的门诊就一个走廊之隔，病人可以得到时间相近的预约，很快看完两个专科。这也是CC的院训“Patient First”的一个重要体现。我们中山六院在汪建平教授和兰平教授带领下，也采用这种模式为肿瘤患者以及IBD患者诊治。 使用的是全美闻名的EpicCare系统，据说每年的维护成本要10亿美元（该数字纯属道听途说）。据说使用该系统为CC节约了不少成本，使奥巴马总统两次造访CC.医师的聘用特点是合同每次只签1年，所以随时有可能要收包袱走人，每年会有年终评估，决定去留、薪资涨幅等。医生聘用一般由科主任决定，科主任以上需要中心（institute）、人事部、院长任命。CC近年在病人就医体验（Patient Experience）方面抓得很紧，这也是顺应美国医疗体制改进的需要，目前由来自于结直肠外科的Merlino医生负责全局工作。在他的带领下，每年举办就医体验峰会，有不小的影响。有关CC的其他管理方面内容，大家可以搜索关键词“美国克利夫兰医院品牌管理案例剖析”. 临床参观和包容性 我没有正儿八经在这里做过纯粹的临床参观者，所以感想不多。在网上查了一下，大家普遍反馈不错，主要特点是“包容性强”.值得提出的是，CC有专门的国际医学继续教育中心（CIME），中心也有来自中国的工作人员。我07年在这里的时候，我们一起的fellow有来自于中国、土耳其、埃及、菲律宾、美国、德国、澳大利亚、约旦、阿尔巴尼亚等等数个国家，经常跟这些人讲英语，使我的“标准”美式发音严重退步。